第十六單元 冠狀動脈粥樣硬化性心髒病
考試要點
①危險因素；
②缺血性心髒病的分類(IsFC／wHO)；
③心絞痛的發病機製、臨床表現、實驗室和其他檢查、診斷、鑒別診斷及治療；
④急性心肌梗死的發病機製、臨床表現、心電圖和血清心肌酶學改變、診斷和鑒別診斷、並發症、治療；
重點、難點、疑點解析
一、危險因素
危險因素包括年齡(中老年易患)、性別(男性多見，女性多於絕經期後患病)、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖、飲食(多食高熱量、多動物脂肪，多糖和鹽者易患病)、遺傳、職業(精神經常緊張的人易患病)。性格(A型性格易患病)和微量元素(硒、鋅、鉻攝入少而鉛、鎘、鈷攝人多者易患痛)。
二、缺血性心髒病的分類(IS-FC／1WHO)
1．原發性心髒驟停
原發性心髒驟停是一突然事件，設想是由於心電不穩定所引起；沒有可以作出其他診斷的依據。如果未作複蘇或複蘇失敗，原發性心髒驟停於猝死。
2．心絞痛
(1)勞累性心絞痛
勞累性心絞痛的特征是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的短暫胸痛發作，休息或舌下含服硝酸甘油後，疼痛常可迅速消失。
(2)自發性心絞痛
自發性心絞痛的特征是胸痛發作與心肌需氧量的增加無明顯關係。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續時間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油緩解。自發性心絞痛可單獨發生或與勞累性心絞痛合並存在。
3．心肌梗死
①急性心肌梗死：急性心肌梗死的臨床診斷常根據病史、心電圖和血清酶的變化而作出。
②肯定的急性心肌梗死：如果出現肯定性心電圖改變和(或)肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。
③可能的急性心肌梗死：當序列、不肯定性心電圖改變持續超過24小時以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷可能急性心肌梗死，病史可典型或不典型。
④陳舊性心肌梗死：陳舊性心肌梗死常根據肯定性心電圖改變，沒有急性心肌梗死病史及酶變化而作出診斷。
4．缺血性心髒病中的心力衰竭
缺血性心髒病可因多種原因而發生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的並發症，或可由心絞痛發作或心律失常所誘發。
5．心律失常
心律失常並不是缺血性心髒病的惟一症狀。在這種情況下，除非進行冠狀動脈造影證明冠狀動脈阻塞，否則缺血性心髒病的診斷是臆測性的。
三、心絞痛
1．發病機製
當冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即發生心絞痛。
2．臨床表現
主要是發作性胸痛，部位主要在胸骨體上段或中段後，可波及心前區，胸痛常為壓迫、發悶，出現後逐步加重，在3。5分鍾內漸消失，舌下含用硝酸甘油也能在幾分鍾內緩解。
3．實驗室和其他檢查
①心電圖：靜息時可正常，也可出現缺血性ST段和T波異常，有時出現心律失常；心絞痛發作時多可出現暫時性心肌缺血引起的sT段缺血性壓低和(或)T波倒置，變異型心絞痛發作時可見有關導聯ST段抬高；24小時初態心電圖可發現sT-T改變和各種心律失常。
②心髒X線檢查：可無異常發現或僅見心影增大、肺充血等。
③放射性核素檢查：201T2心肌顯像時缺血區或心梗後瘢痕區域呈放射性減低或缺損。
④冠脈造影：可發現各支動脈狹窄性病變的部位及程度。
4．診斷
據典型的發作症狀和體征，含硝酸甘油後可緩解，心電圖改變，一般可診斷。