四、神經係統檢查
1．反射
①常見深、淺、病理反射、腦膜刺激征的檢查方法(略)。
②各種檢查的臨床意義：淺反射減弱或消失既可見於上運動神經運癱瘓也可見於下運動神經元癱瘓，在昏迷、麻醉、深睡及l歲內正常嬰兒也可喪失淺反射；深反射減弱或消失是下運動神經元癱瘓的一個重要體征，重症肌無力，深昏迷、深麻醉、深睡眠神經性休克期或精神緊張等也可出現；深反射增強是上運動神經元損害的重要體征。中樞神經損害出現病理反射，Babinski征在以下並非中樞神經損害時也呈陽性：1歲以下嬰兒，昏迷，深睡、使用大量鎮靜劑等。腦膜刺激征出現提示腦膜、脊神經根受刺激。
2．腰椎穿刺術
(1)目的
主要用於神經係統疾病的診斷和治療。
(2)適應證
①中樞神經係統感染性疾病、腦血管疾病、變性疾病等取腦脊液檢查。②脊髓病變經腰穿作腦脊液動力學檢查。③神經係統的特殊造影。④於椎管內注射治療性藥物和引流治療。
(3)禁忌證
①明顯顱壓高者，特別是有早期腦疝症狀者。②明確的後顱凹占位性病變。③高頸位脊髓壓迫性病變。④病情危重處於休克狀態、心力衰竭及呼吸功能嚴重障礙者。⑤穿刺的局部皮膚、皮下組織及脊柱有感染性疾病者。⑥開放性顱腦損傷或有腦脊液漏者。
(4)腦脊液常規檢查
①壓力0．785-1。高於1．96kPa(200mmn20)、低於0．785kPa(80mlllH20)分別稱高顱壓和低顱壓；②性狀：無色透明液體；③細胞數為(0-5)×106／L(0~5個／m3)，多為單核白細胞，高於l0個為異常；④蛋白質為0．15-0．459／L(15-45ra9／di)，在中樞神經係統感染、腦腫瘤、腦出血、脊髓壓迫症、格林一巴利綜合征時增高；⑤糖正常為2．5。4．4mmol／L(50～75nv,／a)，化膿性腦膜炎糖量明顯減少，結核性或真菌性腦膜炎，腦膜瘤時輕至中度減少，糖量增加見於糖尿病；⑥氯化物正常為120～130mmol／L(700。750me／a)，細菌性、真菌性腦膜炎時含量減少。
第二單元 周圍神經病
考試要點
一、特發性麵神經麻痹
①臨床表現；
②診斷和鑒別診斷；
③治療。
二、三叉神經痛
①臨床表現；
②診斷和鑒別診斷；
③治療。
三、急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病
①病因；
②臨床表現；
③診斷與鑒別診斷；
④治療原則及呼吸肌麻痹的處理。
重點、難點、疑點解析
一、特發性麵神經麻痹
1．臨床表現
急性起病，1~3天內達高峰，病初可有麻痹側耳後疼痛，主要症狀為一側麵部表情肌癱瘓，不能皺額蹙眉，眼裂不能閉合，閉眼時癱瘓側眼球向上外方轉動，露出白色鞏膜，稱貝爾現象，病側鼻唇溝變淺，露齒口角歪向健側。
2．診斷和鑒別診斷
根據急性起病及周圍性麵癱的臨床表現即可診斷。鑒別診斷：格林一巴利綜合征常有周圍性麵癱，麵癱多為雙側並有四肢鬆弛性癱瘓，手套、襪子型感覺障礙及腦脊液蛋白一細胞分離，與各種中耳炎、迷路炎、乳突炎等並發的耳源性麵神經麻痹鑒別，這些多有原發病的症狀和病史，顱後窩的腫瘤或腦膜炎引起的周圍性麵癱起病較慢，且有其他腦神經受損或原發病的表現。
3．治療
急性期用糖皮質激素，確係帶狀皰疹引起者可用抗病毒藥物，維生素B類藥物、理療、護理。
二、三叉神經痛
1．臨床表現
麵部三叉神經一支或幾支分布區突發短暫劇痛，有“觸發點”或“扳機點”病程可呈周期性，一般神經係統查體陰性。
2．診斷和鑒別診斷
診斷：依據在三叉神經部位發生的反複發作性短暫性痛，無陽性體征。
鑒別診斷：需與繼發性三叉神經病(多有相關的原發病)及牙痛、鼻竇炎相鑒別。
3．治療
①藥物治療：選用卡馬西平、苯妥英鈉、氯硝西泮等；②神經阻滯法；③手術治療；④射頻熱凝術。
三、急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病
1．病因
一般認為屬遲發型超敏性自身免疫病。
2．臨床表現
①運動障礙：四肢對稱性無力為首發症狀，呼吸肌麻痹為本病最大的威脅；②感覺障礙：肢體遠端感覺異常和手套、襪筒型感覺減退；③腦神經損害：可有麵神經、舌咽、迷走神經麻痹；④自主神經功能障礙；⑤腦脊液檢查示蛋白一細胞分離；⑥肌電圖表現。
3．診斷與鑒別診斷
診斷：①病前l~4周有感染史；②急性或亞急性起病；③四肢對稱性弛緩性癱瘓；④可有腦神經損害；⑤腦脊液及肌電圖檢查。
鑒別診斷：需與急性脊髓灰炎、重症肌無力、周期性麻痹相鑒別。
4．治療原則及呼吸肌麻痹的處理
對症、支持療法，針對病因治療。
對呼吸肌麻痹的處理：加強護理，若肺活量降到20-25ml／kg體重以下，m氧飽和度降低，動脈氧分壓低於9．3kPa(90mmHg)，需盡早使用呼吸器，先用氣管內插管，無好轉行氣管切開外接呼吸器。
第三單元 脊髓疾病
考試要點
一、急性脊髓炎
①臨床表現；
②診斷與鑒別診斷；
③治療。
二、脊髓壓迫症
①病因；
②臨床表現；
③診斷和鑒別診斷。
重點、難點、疑點解析
一、急性脊髓炎
1．臨床表現
病前有上感症狀，常有受涼、過勞、外傷等誘因，起病急、發展較快、最後發展到脊髓橫貫性損害。出現運動障礙、感覺障礙、自主神經功能障礙，腦脊液檢查白細胞可輕度增高，以淋巴細胞為主，蛋白含量可輕度增高。
2．診斷與鑒別診斷
根據發病情況，病前感染史或疫苗接種史及發展情況，脊髓橫貫性損害表現、結合腦脊液檢查診斷較易。
需與急性硬膜外膿腫、脊髓出血、脊髓轉移性腫瘤相鑒別。
3．治療
急性期以糖皮質激素為主，為預防感染可選用適當抗生素，加強護理，積極防治褥瘡，恢複期加強肢體鍛煉，注意糾正肢體關節的異形。
二、脊髓壓迫症
1．病因
脊髓病變、脊膜病變、脊髓和神經根病變。
2．臨床表現
急性者多表現為脊髓橫貫性損害，常伴脊休克，慢性者分刺激期、脊髓部分受壓期和脊髓完全橫貫損害期。有神經根症狀、感覺障礙、運動障礙、反射異常、自主神經功能障礙等。
3．診斷和鑒別診斷
主要是定位診斷，根據臨床表現進行準確的縱向定位和橫向定位。
與椎管內非壓迫性病變如急性脊髓炎、脊髓血管畸形、脊髓粘連性蛛網膜炎等以及椎管外疾病如胸膜炎、心絞痛、腎結石等相鑒別。
第四單元 腦血管疾病
考試要點
一、短暫性腦缺血發作
①概念；
②病因及發病機製；
③臨床表現；
④診斷要點；
⑤鑒別診斷；
⑥治療。
二、腦血栓形成
①常見病因；
②臨床類型；
③臨床表現；
④輔助檢查；
⑤診斷要點；
⑥鑒別診斷；
⑦急性期治療方法。
三、腦栓塞
①病因；
②診斷要點；
③治療原則。
四、腦出血
①常見病因；
②臨床表現；
③診斷要點；
④鑒別診斷；
⑤急性期治療方法。
五、蛛網膜下腔出血
見外科部分。
重點、難點、疑點解析
一、短暫性腦缺血發作
1．概念
指椎基底動脈係統或頸動脈係統一過性供血不足，導致供血區的局部腦功能障礙，發作持續最長不超過24小時。
2．病因及發病機製
仍在研究中。可能的主要發病機製：
①微栓塞。動脈粥樣硬化斑塊脫落形成的微栓子引起的微腦栓塞，當栓子自溶或側支循環開放後，血流恢複，症狀消失。②腦血管痙攣、狹窄或受壓引起TIA。
3．臨床表現
①頸動脈係統眥：以發作性偏癱或單肢輕癱最常見，主側半球可出現失語，可出現偏身感覺減退或偏盲；②椎基底動脈係統1LA：常見症狀為陣發性眩暈、伴惡心、嘔吐，也可有大腦後動脈供血不足、或腦幹、小腦受累症狀。