4．診斷要點
根據發病情況、病程短、臨床表現即可診斷。
5．鑒別診斷
與局限性癲癇、梅尼埃病相鑒別。
6．治療
目的是消除病因、減少及預防發作。
(1)病因治療
對有明確病因者應盡可能針對病因治療，治療糖尿病、高血脂症、心律失常等。對頸動脈動脈硬化粥樣斑造成狹窄(狹窄大於70％)或伴血栓造成TIA者可行頸動脈內膜剝離術、血栓內膜切除術。
(2)預防性藥物治療
①抗血小板聚集劑，減少TEA發作。可選用阿司匹林(ASA)50mg／d等，可單獨應用或與雙嘧達莫(Dipyridamole)聯合應用。這些藥物服用6~12月。②對頻繁發作的TIA可用抗凝藥。注意適應證和禁忌證，並應監測凝血時間和凝血酶原時間。
二、腦血栓形成
1．常見病因
最常見病因為動脈粥樣硬化常伴有高血壓。還可有動脈壁的各種炎症、血高凝狀態等。
2．臨床類型
①完全型：指6小時內病情達高峰，常為完全性偏癱，病情嚴重；②進展型：缺血症狀逐漸進展，呈階梯式加重，持續6小時至數天；③緩慢進展型：起病兩周後症狀仍然進展。
3．臨床表現
①大腦中動脈：主幹閉塞出現對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，皮質支閉塞出現偏癱、偏身感覺障礙，深穿支閉塞出現對側偏癱，一般無感覺障礙及偏盲；②椎基底動脈：主幹閉塞出現四肢癱、球麻痹、意識障礙，常迅速死亡，腦橋基底部梗死可出現閉鎖綜合征，即患者意識清楚、四肢癱，雙側麵癱、球麻痹，隻能以眼球上下運動來表達自己的意願。
4．輔助檢查
除血、尿常規檢查外，應查血糖、血脂、心電圖等℃T檢查6小時以內多正常，24～48小時後梗死區出現低密度灶。MPd在腦梗死數小時內、梗死區的Tl加權低信號、他加權高信號。腦血管造影可顯示血栓形成部位有助於診斷。
5．診斷要點
多有動脈硬化及高血壓，安靜狀態下發病，症狀在1。3天內達高峰，無明顯頭痛、嘔吐、意識障礙及腦膜刺激征，腦脊液正常，腦部CT可助確診。
6．鑒別診斷
需與腦出血、腦栓塞相鑒別。
①腦出血。發病更急，常有頭痛、嘔吐等顱內高壓症狀及不同程度意識障礙，血壓增高明顯。但大麵積腦梗死與腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓臨床上鑒別往往存在困難，需要CT檢查才能鑒別。②腦栓塞。起病急驟，一般缺血範圍較廣泛，常有心髒病史，尤其是有心房纖顫、細菌性心內膜炎、心肌梗死時更應該考慮腦栓塞。
7．急性期治療方法
治療原則為調整血壓、防治並發症、防止血栓進展、減少梗死範圍、減輕腦水腫。
三、腦栓塞
1．病因
據栓子來源分心源性、非心源性及來源不明三類，心源性以風心房顫最多見。
2．診斷要點
發病急驟，查及栓子來源，有神經係局灶體征，無昏迷或昏迷時間較短，CI檢查於24～48小時後可見低密度梗死區。
3．治療原則
①腦部病變的治療主要是改善腦循環，減輕腦水腫，減少梗死範圍；②注意原發性疾病的正確治療；③以下情況禁用抗凝治療：亞急性細菌性心內膜炎並發的腦梗死；CT顯示為出血性梗死；腦脊液中含紅細胞。
四、腦出血
1．常見病因
最主要病因為高血壓合並動脈硬化，也可因先天性血管畸形，動脈瘤、血液病，抗凝溶栓治療等引起。
2．臨床表現
多在興奮緊張活動中發病，因出血部位不同，而臨床表現各異，大多有意識障礙、偏癱、失語等，嚴重者可出現腦疝。注意基底節區和小腦出血的特點，基底節區出血為最常見類型，其中殼核出血最多，出血灶對側偏癱或有三偏症，優勢半球出血可有失語，重者意識障礙嚴重，嘔吐，形成小腦幕疝，二側瞳孔不等大，有病理反射。小腦出血發病突然，嘔吐，枕部疼痛，病變側共濟失調，眼震、病情加重則顱壓增高，腦幹受累，可發生枕大孔疝死亡。
3．診斷要點
根據發病情況，神經係統局灶症狀，有高血壓病史，CT示高密度影可確診。
4．鑒別診斷
應與腦梗死、全身性疾病引起的意識障礙相鑒別。
5．急性期治療方法
治療原則：保持安靜，防止繼續出血，積極抗腦水腫，降顱壓，調整血壓，改善循環，加強護理，防治並發症，加強營養，維持水電解質平衡。一般情況較好，血腫較大者可考慮手術治療。
五、蛛網膜下腔出血
見外科部分。
第五單元 帕金森病
考試要點
①病因與生化改變；
②臨床表現；
③診斷；
④鑒別診斷；
⑤藥物治療原則。
重點、難點、疑點解析
一、病因與生化改變病因：晚近對病因的研究主要集中在三個方麵：①年齡老化；②環境危險因素；③遺傳因素。
生化變化主要是酪氨酸羥化酶的減少，晚期多巴脫羧酶也減少。
二、臨床表現
震顫、運動減少、強直，體位不穩，自主神經功能紊亂。
三、診斷
根據發病年齡、逐漸進展的三大主征：靜止性震顫、肌張力增高、運動減少即可診斷。
四、鑒別診斷
主要與感染、中毒、外傷、藥物、腦動脈硬化等各種原因所致的與本病相似的繼發性帕金森綜合征相鑒別。
五、藥物治療原則
①以最小的藥物劑量獲得最好的療效；
②應從小劑量開始，逐漸增加劑量；
③不宜多加藥物品種，也不宜突然停藥；
④病情重、進展快，年齡在70歲以上時，應該早用左旋多巴製劑；病情較輕，進展慢，首發症狀長時間後才就診，70歲以下者可晚些用左旋多巴製劑。
第六單元 癲癇
考試要點
①概念；
②按照病因將癲癇分為兩大類；
③癇性發作臨床表現；
④診斷原則和鑒別診斷；
⑤防治。
重點、難點、疑點解析
一、概念
癲癇是一組短暫反複發作的神經元異常放電所致的中樞神經係統功能失常的慢性疾病。
二、按照病因將癲癇分為兩大類
分為特發性和症狀性癲癇兩類。
①特發性癲癇。這類患者腦部並無可解釋症狀的結構變化或代謝異常，而是和遺傳因素有關係。
②症狀性癲癇。腦部病損或代謝障礙所致。通常包括以下幾方麵：先天性疾病、外傷、感染、係統性或代謝性疾病等。
三、癇性發作臨床表現
癇性發作主要分為部分性發作和全麵性發作兩大類。
①部分性發作的發作起始症狀和腦電圖特點提示病灶源於一側腦結構，發作中不伴意識障礙者的單純部分性發作，分四種亞型：部分運動性發作、體覺性發作或特殊感覺性發作、植物神經性發作和精神性發作。發作中伴意識障礙，發作後不能回憶者稱複雜部分性發作，其特點為發作起始出現各種精神症狀或特殊感覺症狀，有意識障礙或自動症和遺忘症。這兩種部分性發作可繼發為全麵性強直，即痙攣發作。
②全麵性發作有失神發作、肌陣攣性發作、陣攣性發作、強直性發作、強直一陣攣發作、無張力性發作等類型。強直一陣攣發作者在短期內頻繁發生，以致發作間歇期內意識持續昏迷者稱為癲癇持續狀態。
四、診斷原則和鑒別診斷
依據詳細的病史和發作症狀確定是否癲癇。對癲癇的診斷，腦電圖是最有效的檢查工具。
注意與類似癲癇發作的假性癲癇發作(癔病性發作)鑒別，尤其是全麵性發作中的強直一陣攣性發作。失神發作應與暈厥相鑒別。兒童癲癇和熱性驚厥鑒別。
判斷癲癇的病因，需區別特發性和症狀性癲癇、鑒別腦部和全身性疾病，還需進一步分析腦部疾病的性質。
五、防治
平時主要用抗癲癇藥物預防發作，根據發作類型選擇藥物，還需考慮藥物的毒性，以單一藥物、低劑量開始，至不能控製再增加藥物劑量或種類，控製劑量和藥物應堅持持續服用，各種不同類型的發作使用不同的首選藥物。發作時防止自傷和傷人，注意呼吸通暢，如驚厥時程長或當日已有過發作，可肌注苯巴比妥鈉。癲癇持續狀態者給氧、防護，選用安定、異戊巴比妥鈉、副醛等從速製止發作，糾正血酸堿變化、電介質變化，查明並處理引起癲癇持續狀態的原因。