護理病案記錄病人病情變化、發展和護理的全過程。在臨床護理過程中，將病人的健康資料、護理診斷、護理目標、護理措施、護理記錄和效果評價等均以書麵形式進行記錄，即構成了護理病案。它既是確定護理診斷、製定護理目標和護理措施及措施依據，也是總結護理經驗、充實教學內容、進行護理研究的重要資料，有時也可提供法律依據。此外還可以深刻體現護理質量和護理水平，並能提高護士發現問題、分析問題和解決問題的能力。
目前各醫院護理病案的設計不盡相同，一般包括病人入院護理評估單、住院病人護理評估單、護理計劃單、護理記錄單及出院護理評估單。
一、病人入院護理評估單
病人入院護理評估單即護理病案首頁。主要包括病人的一般資料、現在的健康狀況、既往健康狀況、心理社會狀態。
三、護理記錄單
護理記錄單是護士運用護理程序的方法，為病人解決問題的記錄。包括病人的護理診斷（或健康問題）、護士實施的護理措施以及執行措施後病人健康狀況的變化結果。目前常采用PIO格式記錄。
四、住院病人護理評估單
住院病人護理評估單是護士對住院病人在住院期間身心狀況的全麵評估、記錄，以便及時、全麵掌握病人病情的動態變化。護士可根據病人具體病情確定評估的時間及頻率，根據不同的病種確定評估的內容。
五、病人出院護理評估單
病人出院護理評估單包括護理小結、健康教育和出院指導等內容。
1.護理小結 護理小結是病人在住院期間，護士按照護理程序對病人進行護理活動的概括性記錄。包括護理目標是否達到、護理問題是否解決、護理措施是否落實、護理效果是否滿意等。
2.健康教育 健康教育的內容涉及與恢複和促進病人健康有關的各方麵的知識與技能，。主要包括：疾病的誘發因素、發生與發展過程；可采取的治療護理方案；有關檢查的目的及注意事項；飲食與活動的注意事項；疾病的預防及康複措施。
3.出院指導 病人出院前，護士應針對病人的現狀，提出出院後有關在飲食、服藥、休息、功能鍛煉、傷口、隨訪及定期複查等方麵的注意事項，必要時為病人及家屬提供有關的書麵資料。