第二節 腹腔鏡膽囊切除術現狀和前景(1 / 2)

LC本身作為一種新型的現代高科技與傳統外科技術結合的手術治療方法,能以最小的創傷完成傳統的外科手術。LC比開腹膽囊切除術(OC)有創傷小、痛苦輕、住院時間短等優點,曆經20年的發展,LC為大多數患者承認和敬從。目前LC是國內最成熟、最普及和病例數最多的腹腔鏡手術。1991年1月,香港中文大學威爾士親王醫院的鍾尚誌醫師來廣州醫學院第一附屬醫院舉辦腹腔鏡膽囊切除術講習班和手術演示,其後,雲南曲靖地區第二人民醫院的荀祖武醫師和他的同事於1991年自行完成了國內第一例腹腔鏡膽囊切除手術,同年相繼在北京、昆明、上海、成都等地也分別開展了LC,很快在國內轟轟烈烈掀起LC發展浪潮。LC畢竟不同於開腹手術的視覺和操作,必然要走“實踐——認識——提高”的學習曲線道路,在這學習曲線道路上會遇到許多問題和坎坷。大家經過3年LC“學習曲線”的發展(1991-1993),逐漸冷靜地看到了LC的缺點和製約因素。1992年調查國內28家醫院LC3986例,出血發生率為1.15%,膽漏占0.72%,膽管損傷率0.32%。1993年美國的Deziel醫師調查了美國1117所醫院77664例腹腔鏡膽囊切除術的合並症情況,結果是合並症發生率1.2%,死亡率0.23%,膽管損傷率0.59%,膽漏0.29%,出血率0.25%,胃腸損傷率0.14%。LC是根據電視平麵視角,采用長杠杆式精細器械以最小的創傷完成傳統的外科手術,盡管它遵循現行的外科原則,但手術操作完全不同於OC手術,有自己獨特腹腔鏡平麵視圖下杠杆式電械解剖的手術方法。LC走過痛苦的“學習曲線”期後,逐漸理智,在其後10多年的發展中,國內LC合並症的發生率也是逐年減少。1992年,1996年,1998年有過三次大數量病例的調查,三次調查膽管損傷率分別為0.32%,0.24%和0.19%,總體呈下降趨勢。與國外LC對比,1998年Vecchio醫師對美國已發表的40篇腹腔鏡膽囊切除術114005例,膽管損傷率是0.49%,膽漏發生率0.38%。2002年德國859家醫院膽囊切除術123090例,膽管總損傷率是0.320%,膽漏發生率0.23%,國內調查LC242964例,國內膽管損傷率(0.19%)低於美國和德國,高於開腹手術膽管損傷率0.12%。國內LC手術死亡率為0.02%,明顯低於美國0.06%和德國0.04%。由此可以說明我國腹腔鏡膽囊切除術的水平已達到國際水平。

LC是最成熟、最普及和病例數最多的腹腔鏡手術,其從廣度和深度兩個方麵快速發展。在廣度方麵上,1991年2月19日至1992年10月31日,訂購腹腔鏡設備的有100家醫院,開展LC的醫院有50家。從1991年2月19日至1995年6月,統計解放軍醫學圖書館的中文生物醫學期刊數據庫和1995年第六屆全國膽道外科學會議的文章,有LC刊文的醫院91家,實際上開展LC的醫院可能更多,多數醫院因技術性並發症如膽管損傷、胃腸損傷和出血等原因使大量的腹腔鏡設備閑置。LC遵循腹腔鏡手術的學習曲線中並發症高的特點,按每個醫院手術例數的多少分成:<100例,101-500例,501-1000例,1001-5000例和5001-11512例五個組。將所發生的膽漏、膽管損傷、出血、胃腸損傷四種嚴重合並症進行深入分析,發現前三者的發生率隨著病例數的增多而下降。以膽管損傷為例,<100例組的發生率高達3.2%,<500例組的發生率為0.3%,而5001-11512例組為0.16%。三者有明顯差異。在此階段,全國成立了多個腹腔鏡手術培訓中心,並製定了(施行電視腹腔鏡膽囊切除術外科醫師的質量控製)等建議文件,每個醫院從嚴控製LC的開展。從1995年的統計資料分析,總體LC並發症較前明顯降低,但開展的醫院增加並不明顯。隨著LC認識提高和患者需求增加,特別是LC中心的相對規範培訓促使了LC的成熟發展。至今,全國各省市均有開展腹腔鏡外科的醫院,大部分中等以上的醫院均開展了LC,1997年統計全國開展腹腔鏡手術156820例,其中LC142946例,膽管損傷率降至0.19%,低於國外的報告,我國LC正處在穩步推廣階段。在深度、發展方麵上,LC是根據電視平麵視角,采用長杠杆式精細器械以最小的創傷完成傳統的外科手術,手術操作完全不同於OC手術,有自己獨特腹腔鏡平麵視圖下杠杆式電械解剖的手術方法。在10多年短暫的LC發展中,LC膽管損傷和胃腸損傷等技術嚴重並發症一直是困擾其健康發展的痼疾,因而導致了LC適應證窄。在開展LC的早期,把膽囊急性、化膿性、萎縮性、粘連的、肥胖者、膽管結石、肝硬化和腹部手術史者列為禁忌證。隨著LC的廣泛開展,技術逐漸成熟,特別是腹腔鏡下的縫合和膽總管探查技術應用,手術適應證明顯擴大,已將過去的禁忌證改為相對適應證,並把適應證擴大到mirizzi綜合征、急性膽源性胰腺炎和梗阻性膽管炎等。目前,我國LC正朝著OC手術的深度發展,有可能替代大部分OC手術。