膽心反射是指膽道手術時由於牽扯膽囊,或探查膽道時所引起反射性冠脈痙攣和心功能障礙,表現為心動過緩或心率每分鍾減慢20次以上,或伴血壓下降、心律失常、心肌缺血,甚至發生心室纖顫或心跳驟停等現象。它的發生是建立在完整的反射弧基礎上的,即膽囊壁內內髒神經感覺纖維受到刺激,經左側迷走神經內傳入纖維將興奮傳至延髓內副交感低級中樞(迷走神經脊核),釋放衝動再經過左側迷走神經內副交感纖維到達心髒。膽心反射與膽心綜合征二者有著本質區別,即膽心綜合征在手術前就長期存在,而膽心反射多在手術治療過程中發生,又存在內在聯係,即二者的發病均以膽心反射弧為基礎,同時膽心反射在膽心綜合征病人中發生幾率顯著增加。預防膽心反射發生要求術者輕柔操作,避免過度牽扯膽囊和粗暴操作,減少對膽道的刺激,同時對膽心綜合征患者,術中常規0.5%普魯卡因封閉Calot三角,以減少膽心反射的發生。

開腹、腹腔鏡手術中膽心反射的臨床表現差異:膽心反射通常發生在硬膜外麻醉下牽引膽囊而表現為迷走神經興奮,臨床表現為心律減慢、血壓下降和心律失常等。LC手術采用全麻和CO2氣腹,以心律減慢的膽心反射卻很少見。在LC手術中,氣腹和牽拉膽囊最常見的臨床表現為心率增快、心律失常等,特別是年輕患者最多見,有時通過調整麻醉的深淺度來控製心律效果不佳。這種現象似乎是麻醉不當或氣腹造成的,很少想到心律增快的膽心反射。膽心反射的鑒別診斷最好最及時的方法是LC術中在膽囊三角區注射0.5%普魯卡因10-20ml,心動過緩恢複,異常的心律趨於平穩或轉為正常心律。本院在大量的LC實踐中,隨機觀察竇速或早搏的中青年患者56例,LC術中表現為心率大於140次/分或竇速中出現的頻發早搏,在不調整麻醉用藥的情況下,在膽囊三角區注射0.5%普魯卡因10-20ml,心率減慢或早搏減少者占25%,另外一個特點是血壓比較穩定。筆者曾遇一例患者,37歲,肥胖男性,既往無心髒病史和心髒病症狀,在LC術中,第一次建立氣腹後心率增快至130-140次/分,牽拉和分離膽囊過程中出現室性心動過速,室性心率為140-160次/分,當時未考慮到膽心反射,僅僅鬆開牽拉鉗和解除氣腹,患者心律恢複成竇性心動過速,心率漸降為110-120次/分;調整麻醉用藥,第二次建立氣腹和牽拉分離膽囊,仍出現室性心動過速,迅速終止手術,待其恢複為竇性心律;第三次先給予氣腹,在膽囊三角區注射0.5%普魯卡因20ml,在牽拉、分離、切除膽囊的過程中,心律一直保持為竇性心律,心率穩定在90-110次/分,手術平穩完成;整個三次過程中血壓平穩在140-150/100-90mmHg,患者術後恢複良好。

根據本院大量的臨床實踐,膽心反射並非硬膜外麻醉下膽囊切除術中常見的一種心律減慢、血壓降低等迷走神經興奮的特有表現。實際上,在LC手術中也可表現為心率增快、心律失常等,血壓變動不大,但LC手術容易忽視。因此,主張對膽心綜合征、冠心病、LC術中難以糾正的心動過速中青年患者采用膽囊三角區注射0.5%普魯卡因。盡管全麻下出現這種反射很少見,也應提高警惕,盡可能減少膽心反射所致的額外心髒負荷。

(拓步雄)