膽囊是儲存膽汁的器官。它位於左右肝分界線髒麵的膽囊窩內,經膽囊管彙入膽總管。膽囊低體部借助膽囊板連接肝髒,膽囊管毗鄰肝門板。肝內的Glisson鞘向外與肝包膜彙聚形成肝門板,向右延伸形成膽囊板,膽囊位於此窩內,因此,膽囊毗鄰肝內膽管、肝靜脈、門靜脈等係統,毗鄰肝外的膽管、動脈、門靜脈和淋巴等,因此,膽囊手術不僅要麵臨這些管道,而且,更好處理這些管道的變異支。下麵敘述膽囊和周圍管道的解剖與變異。

膽囊位於右前葉(Ⅴ段)與左內葉(Ⅳ段)交界下麵的膽囊窩內,膽囊一般長約7-10cm,寬3-5cm,容量30-60ml,膽囊內壓30cmH2O(2.94kPa),它具有儲存、濃縮膽汁及調節膽道壓力的作用。膽囊在B超的縱切麵上表現為圓形或卵圓形,正常膽囊壁厚1-2mm,呈輪廓清晰的光環,膽囊腔內呈無回聲液性暗區。正常膽囊超聲長度一般不超過7-8cm,前後徑為3cm,壁厚不超過3cm。膽囊分為底、頸及體部,膽囊底完全被腹膜覆蓋並貼近前腹壁。膽囊底向左逐漸移行的膨大部分為膽囊體部,也全部被腹膜所覆蓋,膨大的膽囊體逐漸變細,在近肝門處成為膽囊頸,頸部在膽囊窩的最深處,常呈S狀彎曲,其內腔比較狹窄,粘膜皺襞呈螺旋狀,頸部向左漸變細移行為膽囊管,頸部與膽囊管連接處有一囊狀膨大,稱為Hartmann囊。膽囊除肝麵外均為右腹膜覆蓋,約4%膽囊有係膜並能自由活動,此種膽囊易發生扭轉,也可發生膽囊排泄不暢而引起右上腹不適。

膽道係統是原腸的原始胚或肝囊轉化形成的,極少數人在其空腔化的過程出現障礙致膽囊畸形,膽囊的解剖變異表現在它的數目、形態、體積及位置等方麵,膽囊變異共分四類。

1.膽囊重複畸形:臨床很少見,通常無臨床症狀,可分為下列幾種:①中隔膽囊:膽囊腔被完全或部分間隔分成兩個腔,易形成膽囊結石,在膽囊外表上無明顯縱溝和其他標誌,我院統計中隔膽囊占膽結石的4%,對腹腔鏡手術影響不大。②雙葉膽囊:(V形重複)從膽囊底分開,膽囊底可見縱溝,呈現兩個膽囊底,但在膽囊頸部彙合成一個膽囊管,真正的V形重複是兩個完全分開的膽囊,每個膽囊都有自己的膽囊管,在進入膽總管之前彙合成一個總膽囊管。③副膽囊:有兩個或兩個以上的膽囊,每個膽囊都有自己的膽囊管,且分別彙入膽管係統,兩個膽囊可能形態相似,也可大小不同,兩個膽囊可能並排在一起,最靠近肝髒的為副膽囊,這種類型的膽囊重複占所有重複畸形的一半。其中小梁型副膽囊在肝實質內進入右肝管。對於功能正常而又無症狀的雙膽囊,一般不須手術處理,但2個膽囊中一個發生急性炎症,另一個膽囊最終也將發生膽囊炎並須行膽囊切除術,通常主張同時切除2個膽囊。

2.先天性膽囊缺如:發生率0.01%-0.07%,全世界報道約300例。此種病有2/3伴有其他膽道畸形或胰腺畸形,其餘1/3膽道可正常,僅有單純的膽囊缺如。先天性膽囊缺如應與膽囊萎縮及肝內膽囊相鑒別。有的B超醫生對這種罕見的膽囊缺如缺乏重視,刻意尋找膽囊,導致膽囊缺如誤診,若腹腔鏡手術中未找到膽囊,切忌用電鉤沿膽總管尋找膽囊,以免引起膽總管的電損傷,最好采用術中膽道造影和中轉開腹尋找膽囊。

3.膽囊的結構異常:膽囊壁上可有異位的組織如胰腺、胃粘膜等,因而可引起膽囊炎、潰瘍和出血等症狀。另外憩室膽囊是自膽囊壁向外突起的一個小囊腔,直徑一般<1cm,常見於Hartmann囊或膽囊底部。有時可發生憩室炎、結石或穿孔,應注意鑒別。

4.膽囊位置異常:膽囊在發育過程可出現位置的變異,可位於肝右葉的後下方或肝左葉的下方,既可大部或全部埋在肝內也可呈完全遊離型,表現在如下幾型。①肝內膽囊:即膽囊部分或全部位於肝實質內。術中找不到膽囊或膽囊底體部,但在膽囊床或肝膈麵可有炎症、水腫表現,有的表現為肝髒包塊,甚至誤認為肝腫瘤,建議作診斷性穿刺,若抽得膽汁,可確認肝內膽囊,在處理完膽囊管後,切開最薄處肝組織劈開膽囊,電灼其粘膜,可不剝離出膽囊,盡可能減少出血。②左位膽囊:膽囊位於肝左葉下麵。這種畸形有兩種情況:一種是內髒全部反位,肝和膽囊均在左側,但肝和膽囊之間的關係正常;另一種是無內髒轉位,膽囊位於肝鐮狀韌帶左側的肝左外葉髒麵。③橫位膽囊:膽囊位於肝門橫溝內,左、右肝管或肝總管分別引流膽汁入膽囊,應與嚴重駝背患者的膽囊移位相鑒別。④係膜膽囊:亦稱為遊走膽囊或浮動膽囊,膽囊全部被漿膜包裹,借係膜附著於肝髒麵,膽囊的活動性增加,有時可發生急性膽囊扭轉。這種情況多發生在老年人或體型較瘦的女性,可能由於支持膽囊的周圍組織萎縮所致。

(雷海錄)