二、第一危險區的變異
主要指圍繞膽囊管的變異。①第一變異區域是膽囊壺腹的漏鬥端，從膽囊的解剖變異上應考慮雙葉膽囊、副膽囊、先天性膽囊缺如、橫位膽囊等。②第二變異區域是“三管”彙合區，從膽囊管的解剖變異上應考慮膽囊管長度的變異和膽囊管入口位置的變異，特別注意膽囊管缺如、低位彙合。③第三變異區域是膽囊管的走行，應注意膽囊管和膽總管並行由結締組織包繞；從腹側視角可發現較多的管道是膽囊動脈及其他動脈的變異；從背外側視角可發現的管道多是異位膽囊動脈和膽囊靜脈。④膽囊靜脈多直接彙入門靜脈右幹或門靜脈，在本院102例的手術錄像中發現16例膽囊靜脈主幹與膽囊管並行，在腹腔鏡膽囊切除術中，因牽拉膽囊靜脈引起門靜脈主幹的撕傷導致大出血，即使中轉開腹處理也很棘手。
三、第二危險區的解剖
指膽囊壺腹與肝橫溝右側、膽囊板的連接處，此危險區有膽囊動脈的深支和副肝管通過，毗鄰於肝總管、右肝管、變異的肝中靜脈分支、膽囊下肝管等管道。在腹腔鏡膽囊切除術中，常因忽略此處導致難處理的出血、膽漏。①從臨床手術解剖學上是膽囊壺腹與肝總管、左肝管連接的纖維組織（內含其他管道係統），常見的管道是膽囊動脈，它達膽囊壺腹的左緣處分為深、淺兩支，淺支分布於膽囊的遊離麵，深支分布於膽囊的肝床麵，此種典型關係見於約2/3的人，深支較粗，與其他變異的管道很難鑒別。約有20%的右肝動脈位於膽囊管lcm範圍內，如果手術時在該區內發現直徑超過0.3cm的血管多半不是膽囊動脈，應特別注意保護並推開，有可能是肝右動脈。從腹腔鏡膽囊手術的牽引方法上分析，膽囊壺腹與肝總管、肝右膽管較接近，而且接觸麵較大，當膽囊壺腹嵌頓結石壓迫肝總管、肝右膽管時，強行分離易造成膽管損傷，或因膽囊動脈深支出血電凝，易損傷肝外膽管。②從解剖學上，第二危險區是膽囊壺腹與其周圍纖維板的毗鄰關係，肝包膜在肝門部增厚稱為肝門板，肝門板的纖維結締組織與肝的結締組織緊密連接並延續至肝小葉之間。肝門板向右側形成肝髒膽囊窩處的肝纖維組織包膜，稱為膽囊板，膽囊板與膽囊壁之間，稱為膽囊床，有豐富的小動脈、小靜脈、淋巴管、神經束、疏鬆的纖維結締組織。膽囊床處的小膽管與肝小葉彙管區小膽管相通，但不進入膽囊腔而形成盲管，一般稱為Luschka管，它不是真正的膽囊副肝管，膽囊副肝管實際上是很少見的。臨床上有時把膽囊下肝管誤認為Luschka管。在膽囊床處膽囊板的深麵，右前肝管的膽囊下肝管和右前門靜脈的膽囊下門靜脈支，此二結構均較粗大，損傷後可發生手術後膽漏和術後出血，在腹腔鏡膽囊切除術中膽囊床纖維膜能保存完整時，使用電凝以充分封閉膽囊床的小血管、膽管、淋巴管，足以閉鎖這些微小管道，對於較粗的管道施夾為妥。
四、第二危險區的解剖變異
從解剖學上是膽囊壺腹與膽囊板（膽囊床）、肝門板的纖維連接處，內含管道較多，主要的變異如下：①肝右動脈是常見的變異，多數異常的肝右動脈經過該區，而這些異常的肝右動脈有時是右肝葉的唯一供血血管，應特別注意保護；②少見的膽囊動脈變異，它起自位於肝總管左側的肝右動脈或肝左動脈，並從膽總管前方通過進入該區，此外，還有變異的較粗的膽囊動脈經過膽總管的右側進入該區，應與膽總管鑒別；③副肝管，幾乎都位於該區內，它可位於膽囊或膽囊管的深麵，副肝管與肝總管、右肝管之間常有通往肝髒或膽囊的動脈存在，可與這些動脈伴行或相交叉；④膽囊下肝管和迷走肝管，膽囊下肝管是指位於膽囊窩淺層肝組織中注入右前葉肝管的小膽管，有1-3支不等，多無門靜脈及肝動脈支伴行，因注意保護膽囊板（膽囊床）或夾閉處理，在腹腔鏡膽囊切除術，有時會發現走行在膽囊床的迷走肝管，近肝門處的迷走肝管較粗，術中以夾閉為妥；⑤變異的肝中靜脈分支：變異的肝中靜脈分支可出現在膽囊窩淺層肝組織中，越接近肝門，肝中靜脈分支也越粗，電凝傷及時，會導致大出血，而止血困難，術中應注意保護膽囊床。
（周群 王克成）