第一節 腹腔鏡膽囊切除術的基本過程(1 / 2)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是在現代高科技基礎發展起來的一門外科技術,也是在傳統外科技術基礎上延伸出來的外科技術。LC遵循傳統開腹膽囊切除術的基本原則和操作過程。LC的具體操作方法有其獨特的技術和特征。它的特點是氣腹顯露、杠杆式操作、平麵視覺、電外科分離和缺乏“手”的靈活性等。本章從LC的基本過程敘述腹腔鏡外科的顯露、止血、結紮和縫合等基本操作技術。

LC和常規開腹膽囊切除術在手術治療原則上並無差別,腹腔鏡手術醫生應有熟練的開腹手術技術和腹腔鏡手術培訓資曆。在此基礎上,掌握LC的基本程序和過程,下麵重點介紹LC的基本過程。

(一)術前檢查和準備

患者入院後,詢問病史,常規測血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重,同時進行全麵身體檢查。進行開腹膽囊切除術的基本化驗和影像學檢查。①血、尿、便三大常規檢查,還要進行潛血試驗、尿澱粉酶、血型和凝血酶測定。②肝功、腎功、電解質和血糖檢測。③心電檢查,胸透和B超檢(肝膽胰脾及雙腎)。懷疑膽管疾病或腫瘤時,有針對性作CT、ERCP或MRCP檢查。明確術前膽囊良性疾病診斷,確定有無手術適應證。常規術前準備和術前談話。清除臍部髒物。

決定腹腔鏡手術應取決於下列條件:

(1)病史、術前檢查和診斷。

(2)腹腔鏡醫師自身水平和技術能力。

(3)有無LC適應證。

(4)病人可接受中轉開腹手術。

(5)設備、器械能滿足手術。

(二)病人全麻、體位、消毒及醫生位置

病人常采取仰臥位。墊放好電極板。按開腹膽囊手術常規消毒腹壁,應先消毒臍窩。LC無須剃除陰毛。靜脈複合麻醉(手壓上腹部以免胃腸脹氣影響手術野)。再取頭高15-20度,向左傾斜15度,以便充分顯露膽囊三角區。術者位於病人左側,一助在右側,持鏡者(二助)位於術者右側。

(三)氣腹針建立CO2氣腹

臍輪上緣或下緣(統稱A點、臍輪上緣)作長約1.2-1.3cm弧形切口,切開皮膚,皮下,術者和助手用巾鉗提起肚臍兩側皮膚,用彈簧氣腹針垂直穿入腹壁,當通過筋膜和腹膜時,有一個明顯突破感,氣腹機可提示腹腔壓力低或進腹氣流量大,說明穿刺針已進入腹腔。開始充氣時應低流量注氣,即l——2L/min,一旦證實氣腹針在腹腔,患者能耐受氣腹,即可調至高流量注氣,5-20L/min。氣腹成功的標誌是腹部膨隆並叩鼓音,最好氣腹壓達到10mmHg以上,生命體征穩定,麻醉深度適中,肌鬆滿意,無皮下氣腫。

(四)肚部穿刺(A點)和腹腔初步探查

建立氣腹成功後,行A點穿刺。提起肚臍兩側皮膚,助手右手持10mm錐鞘垂直或錐尖稍向上方從臍部切口旋轉刺入,此點為盲目穿刺,應十分慎重,避免暴力入錐損傷腹內髒器,有條件也可用彈簧錐鞘,能防止誤傷。當穿刺有突破腹膜感時應立即將錐退出入鞘,接上充氣導管,保持氣腹壓。將腹腔鏡放入鞘內邊進邊觀察是否進入腹腔,以臍部為中點,可行360°旋轉腹腔鏡,觀察盲穿和氣腹針穿刺有無副損傷,探查整個腹腔情況,明確有無LC可行性。

(五)其他部位操作點穿刺

經上述腹腔鏡初步探查後,決定行LC,再行各操作點穿刺。

B點(劍突下右緣位點):劍突下右側2-4cm處切開皮膚、皮下約1.2cm,用10mm穿刺錐鞘向右、外、下方刺入,錐尖從鐮狀韌帶右側入腹腔。退出穿刺錐,此鞘為主要操作通道。