C點（右肋緣下鎖骨中線位點）：右肋緣下鎖骨中線2-4cm切開皮膚約0.6cm，用5mm穿刺錐鞘刺入腹腔，此鞘主要為膽囊提鉗通道。
D點（右腋前線位點）：右肋緣下2-4cm腋前線處切開皮膚約0.6cm，用5mm穿刺錐鞘刺入腹腔，此鞘主要為膽囊輔助顯露工具（衝洗器、提鉗等）通道。
（六）解剖膽囊管、膽囊動脈
術者左手提起膽囊頸或壺腹部。助手用衝洗器往右推或挑壓肝門區胃腸，充分顯露肝門區。如膽囊周圍有粘連，應先緊靠膽囊壁采用電凝和鈍性交替分離方法，分離粘連，一般情況下很少有出血。術者應辨清膽囊管，膽總管、肝總管，動脈間的解剖關係，如Catot三角區肥厚、粘連和炎症掩蓋三角區時，不宜盲目去解剖膽總管，可根據膽囊壺腹與膽囊管的“漏鬥”關係確定膽囊管，膽囊動脈不必刻意解剖以免損傷出血。
（七）鉗閉膽囊管及膽囊動脈
明確和遊離出膽囊管後，先於膽囊管近端施夾兩枚鈦夾，遠端施夾一枚鈦夾即可，切斷膽囊管，用同樣方法處理膽囊動脈。如膽總管不十分清楚時，應“漏鬥”關係確定遊離膽囊管，緊靠“漏鬥”處理膽囊管。有時膽囊動脈不明顯，可靠近膽囊壁用鈦夾夾閉“條索狀”組織後再切斷，切忌電切離斷“條索狀”組織（可能含有血管），防止出血。
（八）分離膽囊
處理完膽囊動脈、膽囊管後，向上提起膽囊頸部，使膽囊與膽囊床有一定張力，電剝離鉤沿膽囊床兩側凝切開膽囊漿膜（距肝緣0.5-1cm），沿膽囊床用電凝溝或電凝棒分離膽囊，盡可能保留膽囊床的纖維組織，以免傷及膽囊床下肝內的血管、靜脈竇和小膽管，懷疑膽囊床上有管道時，應用鈦夾切斷，以免出血或引起膽漏。順行分離膽囊困難時，可作逆行分離。將切除膽囊放置右膈下，無損傷提鉗提夾膽囊床上緣，顯露膽囊床並電凝止血，檢查膽囊三角區，確定膽總管充盈良好無膽漏、損傷，確認膽囊管夾閉可靠、術野無出血。
（九）腹腔衝洗，放置引流
若膽囊分破，膽囊內結石和膽汁外漏時，均應進行衝洗，取出全部遺留在腹腔內的結石。引流管一般選用0.6-0.8cm直徑的乳膠管為宜，前端有三個不同方向的側孔，側孔應小於0.09cm2。用長止血鉗經D點戳入腹腔，再將經B孔放入的引流管從D孔拉出，引流管前端放入小網模孔，也可根據手術情況，經D點放置2-3引流管。
（十）取出膽囊
膽囊切除後可從A點或B點戳孔取出，從B點戳孔取出膽囊較方便一些，也可選A點，美容效果好一些。從B或A點鞘放入大抓齒鉗，夾住膽囊頸部，拉出膽囊。一般小結石的薄壁膽囊可直接取出，壁厚或膽囊大結石的膽囊，將大血管鉗伸入戳孔，擴開腹膜或筋膜，再拉出膽囊，必要時在膽囊內夾碎結石後再取出。如果懷疑膽囊腫瘤時，可將膽囊裝入標本袋或手套內再取出，以防切口腫瘤種植。
（十一）放氣、縫閉切口
腹腔內手術完畢後，退出腹腔鏡和C、D點鞘，利用B、A點鞘活塞開關，放出氣體，切記勿用力壓腹部，防止戳鞘刺傷內髒。C、D點口小，無須縫合，可用切口膠帶固定切口，也可采用“創可貼”直接粘合，取膽囊的穿刺孔以全層縫合為宜，以免形成切口疝，另一10mm穿孔僅縫合皮膚和皮下即可，可用切口膠帶固定切口。
（王克成 馮建軍）