腹腔鏡及器械進入腹腔是腹腔鏡手術的必要步驟，包括建立氣腹和經腹壁放置套管兩步驟。常用的穿刺部位是肚臍，也有選擇左側第九肋間或陰道後穹隆處，臨床上很少用，多選擇臍孔的正中、下緣或上緣。該處是腹壁各組肌肉筋膜彙合處，最薄。應注意肚臍的對應解剖位置器官是空腸、後腹膜的腹主動靜脈分叉處，或左、右髂總動脈彙合處的上端。如果操作失誤和疏忽監護，可導致出血、腸瘺和心律失常等嚴重並發症。下麵介紹操作方法和並發症預防措施。
（一）建立氣腹的方法
1.閉合細針穿刺法：此種方法常用Veress針經臍周穿刺方法建立氣腹。Veress具有雙層針鞘，外鞘前端有銳利的切割緣，內鞘前端圓鈍，後端帶有彈簧。在臍上或下緣切口10mm。術者與助手用布巾鉗提起切口左右兩側腹壁，使腹前壁與腹內髒器分離，穿刺者右手拇、食指捏住Veress針尾，右掌尺側貼近腹壁，使Veress針與腹壁垂直，以持續的壓力將針刺入腹腔，多數有“突破”感。有的術者還采用滴水試驗以驗證氣腹針是否在腹腔內，如證實氣腹針在腹腔內，即接通CO2輸氣導管，開始注氣。此法優點是簡單、省時。缺點是失敗率相對較高，一旦誤傷很難及時判斷和處理。
此種方法主要適應於腹部無手術史、腹膜炎史、正常體重的患者。術前必須觸清臍周有無包塊、腹壁的薄厚、臍與腹主動脈的位置關係。在LC手術中多選擇臍上緣為佳，以為日後的再腹腔鏡手術留有餘地。LC應注意以下幾個問題：①Veress針的安全機製有賴於內鞘後端精巧的彈簧。若彈簧已變形，針尖入腹後內鞘將無法彈出，容易損及腹內髒器，每次穿刺前常規檢查Veress針內鞘能否正常彈出。②特別注意麻醉不滿意，腹肌不鬆弛等情況下，穿刺建氣腹易傷及腸管。③根據氣腹機的腹腔測壓表可觀察是否氣腹針進入腹腔，多數全自動氣腹機都有標示。若氣腹機提示最初腹腔壓低約2-4mmHg，氣流量大約2-5L，可顯示氣腹針進入腹腔。④建立氣腹困難者，或者多次穿刺失敗者，多因腹膜外脂肪厚或腹膜外積氣增加了腹壁厚度，再穿刺可能也無效，建議改開放式建氣腹，以免引起其他部位的氣腫。⑤氣腹壓1.5kPa（11.5mmHg）、腹壁鬆弛時，行第一戳孔穿刺，置入腹腔鏡詳細檢查腹腔內有無髒器損傷，腹膜後有無血腫。最常見的表現是臍下腸管表麵積血或血腫，此時應高度重視誤傷的可能性。
2.開放法（開腹法）：1971年Hassun創用此法，其方法是在預建立氣腹的部位，先切開皮膚、皮下組織、前鞘等腹壁層，進入腹腔。然後置入並固定Hassun錐鞘，給予充氣。主要用於肥胖、多次穿刺失敗、有腹部手術史、有明確腹膜炎史的病人等。在國外肥胖較多，閉合法穿刺失敗率高和穿刺損傷率高，有的學者對所有的腹腔鏡手術均采用該法建立氣腹和隨後的第一孔穿刺。此法的缺點是費時，術中漏氣。最大的優點是可在腹部任何部位建立氣腹，很少發生腹膜後大血管損傷和氣體栓塞。對既往有上腹部手術史的患者，切口應選擇距原切口約5cm的可能粘連較少的中腹部。
3.直接錐鞘穿刺法：先在臍部作一1-2cm皮膚切口，用組織鉗分離皮下組織至筋膜，術者和第一助手分別提起兩側腹壁，右手腕部旋轉用力將穿刺錐鞘直接穿入腹腔，然後充氣、置入腹腔鏡檢查是否進入腹腔，此法被稱為一次性入腹法。此法在國內外應用較少，本院少數人慣用此法。此法進入腹腔的“突破”感比Veress針強，建氣腹時間短，迅速置入腹腔鏡檢查是否進入腹腔。本院應用此法約1000多例，未發生1例誤傷並發症。此法的缺點是易傷及粘連於臍周組織。應嚴格掌握適應證，操作者經驗豐富、手感靈敏，選擇無腹部手術史、無腹膜炎史，體型中等的患者。對過瘦的患者嚴禁采用此法，以防傷及腹腔大血管。
（二）與氣腹相關的並發症監控
LC選用CO2氣腹，適宜的腹內壓力為1.6-1.9kPa（12-14mmHg）。在建立氣腹的過程中，隨著腹內注入CO2氣體的壓力增大，橫膈上抬，膈肌運動受到限製，導致肺的順應性降低，肺活量減少；下腔靜脈回流受阻，回心血量及每搏心輸出量減少。與氣腹相關的術中急性並發症主要有皮下氣腫、氣胸、心包積氣、氣栓、高碳酸血症等。麻醉監護表現重點注意以下變化：①氣道壓增加或肺順應性降低，通氣困難；②無明確原因的血氧飽和度下降；③無法解釋的血動學改變等；④無法解釋的深反射消失等神經反射消失；⑤難以控製生命體征的致死性衰竭；⑥能夠準確排除麻醉機故障和麻醉用藥失誤。胸部查體重視發現皮下氣腫、氣胸和心包積氣的體征。氣腹並發症防治措施：①終止氣腹和手術；②加強重症監護；③攝胸片、血氣分析，必要時中央靜脈插管；④病因治療；⑤保護重要髒器功能，維持生命體征平穩。