LC快速推廣的過程中，手術適應證也由不複雜膽囊情況擴大到急性、萎縮膽囊炎等。膽囊與周圍組織的炎性粘連、膽囊三角區的炎症、解剖變異等危險的病理發現越來越多。Dr Mahumd模擬開腹膽囊大部切除的方法，自膽囊底部劈開至膽囊頸部的腹腔鏡膽囊大部切除術，但是，汙濁的膽囊內壁廣泛暴露和吸光，嚴重降低腹腔鏡的照明度和視野，中轉開腹率為11.8%。對於此種複雜膽囊情況，解放軍第451醫院提出LC的“膽囊頸部橫斷技術”。它指因炎症或變異無法解剖膽囊管的情況下，在膽囊頸部橫斷或膽囊頸部粘膜下分離後橫斷膽囊頸部，取出或擠出結石，從膽囊腔內判別膽囊與肝外膽管的位置關係，留置膽囊頸部後壁並電灼粘膜、縫合處理，餘膽囊順行切除。與Mahmud腹腔鏡膽囊大部切除術和開腹膽囊大部切除術相比，“膽囊頸部橫斷技術”有如下特點：①遵循“三管一孔一髒器”的顯露原理，顯露小網膜孔就可顯露膽囊的大體外形，容易判別是否是“啞鈴形”膽囊，以免手術不到位而致殘留小膽囊；顯露膽囊頸部、肝門部、肝十二指腸韌帶和十二指腸的大體形狀，容易判別膽囊三角區的可能變異管道。②遵循“傷膽不傷管”的手術原則，從膽囊頸部橫斷，從膽囊腔內較易發現膽囊管的外口、瘺口（Mirizzi綜合征）、變異管道是否與膽囊相同等；也可經膽囊腔內的通路造影顯示肝外膽管。③膽囊頸部橫斷後，不影響肝門部、肝十二指腸韌帶和十二指腸的關鍵部位的大體形狀顯露，然而自膽囊底部劈開的遊離膽囊壁會遮蓋手術野的關鍵部位，影響判別和操作。④膽囊頸部橫斷的切口較小，膽囊內壁裸露範圍小，腹腔鏡的照明度和視野清晰度高於膽囊底部劈開的方法，裸露膽囊內壁的汙染和吸光性明顯小於它。
一、“膽囊頸部橫斷技術”的方法
①膽囊與大網膜、十二指腸、結腸的炎性粘連或內瘺的分離，輕輕提起膽囊，使膽囊與粘連的組織有一定的張力，用衝洗器觸感有無髒器存在的實質性包塊，如疑有腸管等髒器組織與膽囊粘連緊密、則試行鉤背打開膽囊炎性的漿膜層，從膽囊漿膜下分離，直至顯露小網膜孔；若膽囊與周圍粘連組織粘連致密不能分離時，可能有內瘺存在，可從周圍的易分離的組織分離，最後集中在難分離的組織，切開膽囊壁，尋找可能的膽囊壁的內瘺口，殘留此處部分膽囊壁，最後縫合關閉可能的內瘺口的膽囊壁側；如果粘連範圍大，沒有把握（技術能力達不到），應及時中轉開腹。②炎性膽囊三角區的解剖，顯露小網膜孔後，從膽囊壺腹下緣打開漿膜，鉤背輕輕推開膽囊管和壺腹部與肝總管的疏鬆粘連，緊貼膽囊管壁分離，可顯露膽囊動脈和其他的變異管道，對較粗的懷疑膽管的管道，建議術中造影或中轉開腹，謹防傷及右肝管。③“冰凍”膽囊三角區的解剖，無法解剖膽囊管和膽囊壺腹部的後壁，試行漿膜下分離膽囊頸部，以防傷及十二指腸和膽總管，顯露膽囊頸部後，縱向切開膽囊頸部，取出或擠出結石，從膽囊腔內較易發現膽囊管的外口、瘺口（Mirizzi綜合征）、變異管道是否與膽囊相同等；也可經膽囊腔內的通路造影顯示肝外膽管；保留膽囊壺腹和膽囊管後壁並予於電灼粘膜，采用腹腔鏡下縫合膽囊頸部殘端，餘膽囊順行切除。④膽囊管和肝總管並行並難以分離時，若膽囊管內有“串珠”結石，用剪刀沿膽囊管的外側縱向剪開，至於終止膽囊管近段的最後一枚結石上緣，剝出結石，確切證實未傷及膽總管，膽囊管殘壁細線小邊距縫合處理，餘膽囊順行切除。
二、臨床應用情況
解放軍第451醫院收集近一年“膽囊頸部橫斷技術”成功治療的患者78例，急性膽囊炎17例，亞急性和慢性膽囊炎26例，萎縮性膽囊炎21例，Mirizzi綜合征4例（膽囊腔內發現膽囊頸部後壁粘膜糜爛滲膽汁）。采用腹腔鏡下縫合處理膽囊頸後壁殘端，腹腔放置兩支引流管，全組病人無死亡、腸瘺和術後黃疸，術後膽漏2例，3-5天自愈；平均住院時間7天，隨訪半年，未發現膽管損傷和殘餘小膽囊。
“膽囊頸部橫斷技術”是一種解剖知識和腹腔鏡下縫合技術要求很高的手術方法。常采用電剝離鉤低張力分離粘連組織、膽囊頸部和膽囊管，電剝離鉤是“裸鐵”範圍最小而且具有操作靈巧和觸覺感較好，比較容易做到炎性增厚的膽囊漿膜下分離粘連組織，也比較容易做到膽囊漿膜下解剖膽囊頸部、膽囊管，若操作粗糙，易傷及結腸、十二指腸和膽管。另一個技術性難點是腹腔鏡下的縫合技術，術中要預留好兩側的膽囊頸部殘壁，以備縫合之用，采用連續毯邊縫合，根據膽囊頸部情況，掌握好縫合邊距，若縫合過深易傷及膽管，縫合技術不到位，易引起漏膽。腹腔鏡醫生應根據具體情況靈活掌握。
（王克成 周群）