最初開展LC的內髒損傷多發生於建立氣腹和電刀誤傷,內髒損傷率為0.05%-0.4%,隨著LC的廣泛開展和適應證的擴大,現在內髒損傷多發生於胃腸粘連和腹腔粘連分離電刀損傷,這種因判斷失誤引起的內髒損傷有增高的趨勢,分離時內髒損傷率為0.6%。盡管內髒損傷率明顯低於膽管損傷和血管損傷出血,一旦發生內髒損傷,LC術中很難發現,特別是未放置腹腔引流管的患者,術後2-7天出現腹膜炎和感染性休克,以致死亡,死亡率高達16%,即使沒有死亡,也會因二次手術或三次手術被鑒定為醫療事故,後果嚴重。本節分別介紹氣腹針、錐鞘、誤辨和分離的內髒損傷。
一、氣腹針所致的內髒損傷
氣腹針引起的內髒損傷發生於肚臍周圍,主要是腸道損傷,臍部沒有堅固粘連的情況下,術中很難發現氣腹針引起的腸道損傷,這種氣腹針所致的損傷很小,無須修補處理,這種腸損傷容易自閉不發生腸瘺。在有腹部手術史、腹腔原發性粘連和既往患過腹腔結核的患者,或腹腔鏡探查腹腔發現臍部有固定粘連時,應高度警惕氣腹針引起內髒損傷,氣腹針損傷的機製是腹針的撕裂傷。術中表現為:①腸粘連固定於臍周;②粘連表麵有血跡;③粘連的腸管係膜有氣腫;④被損傷的腸道漿膜下有血腫;⑤腸道明顯損傷會可見撕裂口或有氣泡逸出。一部分醫生繼續用穿刺錐在原臍切口建立腹腔鏡通道,同時也發生穿刺錐致腸損傷,中轉開腹容易發現較大的刺錐引起的腸損傷加以修補,而氣腹針所致的小損傷易漏診。也有很少一部分醫生因氣腹針建立氣腹失敗而該開放式建立氣腹,因開放建立氣腹的切口小,不能有效地檢查氣腹針的針道,將氣腹針所致的腸損傷漏診。
氣腹針所致腸撕裂傷很少見,它的特點術中不易發現,術後出現腹膜炎,再開腹探查尋找撕裂傷比較困難,主要線索是在臍粘連組織中尋找,根據腹腔汙染和炎症反應的輕重,可選用直接修補或造瘺術。
二、穿刺錐所致的內髒損傷
穿刺錐所致的損傷多發生在肚臍孔盲穿,常見的原因是:①因為皮膚切口過小,穿刺時用力過猛導致腹腔內髒器損傷(腸管),有時伴有血管損傷;②內髒下垂,最多見於胃下垂的瘦型患者,穿刺錐穿入胃內;③腹部手術史,穿刺部位腹麵有腸管等髒器粘連而誤刺傷;④胃腸道脹氣;⑤麻醉不滿意腹壁緊時,用力過大穿刺傷及腸管;⑥病態器官移位於臍周,臨床查體不細誤診,如臍部穿刺誤傷腫大的脾髒、子宮肌瘤和卵巢囊腫等。一般情況下小的腸管損傷很難發現,術中特點與氣腹針撕裂腸管的表現相似,較大的損傷容易發現,最常見的現象是腹腔鏡進入胃內、腸管管腔內,在胃腸的腔內尋找肝髒或膽囊而最終發現是胃腸粘膜,從而造成腸道更大的撕傷。術中發現胃腸損傷處理比較簡單,一般情況隻需修補和腹腔引流術。
穿刺鞘漏電損傷:多發生於劍下戳孔處,因電分離器械的絕緣層破損而致,術中很難發現,但術中會有腹壁顫動的漏電感覺,一旦出現這種感覺,應及時檢查戳橋毗鄰的內髒或腸管有無局部發白或焦痂。一旦發現應給予縫合處理或中轉開腹縫合處理,如果損傷範圍大,應行燒傷段腸切除手術。
三、電器械的誤傷
這種損傷多發生開展LC早期,主要原因是術者的操作手不穩,動作太大或太生硬以致帶電電械誤傷及其他內髒,也可發生腳踏誤踩而損傷內髒,常見損傷器官是肝髒、十二指腸、結腸、胃和膈肌。多數術者會感覺到操作失誤,肝、膈損傷較易發現,其他部位的損傷大多不在腹腔鏡視野內,尋找損傷部位比較困難,臨床上誤診比較多。①肝髒損傷比較表淺,手術中容易發現肝髒損傷的部位和程度,主要表現肝髒表麵發白或滲血,給予電凝治療可獲得較好的效果。②十二指腸電誤傷多發生於分離膽囊十二指腸粘連時,帶電的電械尖端誤刺十二指腸,多數情況下引起十二指腸點狀損傷,很少發生在腹膜後十二指腸段和形成腹膜後的膿腫,即便是腹腔內的十二指腸損傷,常因粘連組織覆蓋,術中很難發現損傷部位。術後表現為膽汁為主的腹膜炎或引流出混濁的膽汁,術後發現十二指腸瘺,可給予番影葡胺口服胃十二指腸造影,明確十二指腸損傷口的大小,也可根據十二指腸瘺的量大小判斷損傷口的大小,如果損傷口小或漏量小,以加強外引流通暢,給予胃腸減壓、抑製消化液分泌和補充電解質等治療。如果十二指腸損傷口大、漏量大和出現腹膜炎,應及早開腹行十二指腸造瘺治療。十二指腸瘺是危險的並發症,應采取積極治療措施。③結腸電誤傷的機製同十二指腸,常因網膜或網膜血腫遮蓋更難發現,術後也很難引流出腸液或糞便,典型的表現急性中毒症狀和腹膜炎,常因開腹探查發現結腸瘺,再手術的方法主要以近段結腸造瘺為主。④膈肌損傷極少見,術中以出現循環、呼吸不穩定和肝膈麵出血,多數術中可以發現,術中處理以縫合修補和胸腔閉式引流為主。