四、分離損傷
膽囊粘連組織以十二指腸和結腸為主，有時會遭遇膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺，膽囊與腸管的粘連多數通過“切、撕、推”分離。比較致密的片狀粘連或膽囊內瘺，強行電切或推、撕導致腸管損傷，也可發生電凝“大網膜”止血時損傷腸管。分離損傷的特點是：①損傷麵積大；②將腸管誤認為粘連組織而發生術中誤診；③多數需要再手術造瘺治療。腸管出現破口時術中易發現，處理比較簡單，直接縫合和胃腸減壓可治愈。腸管電熱傷並未出現破口，術中很難發現，術後主要表現為遲發型中毒症狀和腹膜炎，應積極手術治療。
五、內髒損傷的術中處理原則
1.氣腹針損傷內髒。因不會導致大麵積損傷，通常不需特殊處理，但應密切觀察病情變化。若臍部有腸管的固定粘連時，應注意腹針的撕裂傷探查和及時修補。
2.胃穿孔。若單純損傷，可在鏡下直接縫合修補；若損傷複雜，則應中轉開腹修補治療。
3.十二指腸損傷。LC術中若發現膽汁、腸液流出，應高度重視有十二指腸損傷問題，反複衝洗膽汁、腸液，探清損傷部位，視其大小和部位，給予鏡下修補或中轉開腹手術治療。
4.結腸損傷。若為非帶電器械所傷，穿孔較小，腹腔汙染較輕，可行一期修補縫合，放置腹腔引流管；若損傷較大或帶電器械所傷，則宜中轉開腹，行穿孔處修補，必要時近端結腸造瘺等。
六、內髒損傷的預防
為了避免內髒損傷，應加強術前各項檢查和準備工作，盡可能把內髒損傷的危險減小至最低限度。
（1）術者自我認定腹腔鏡手術操作的技能，沒有經過培訓和指導訓練過的醫生不能輕視腹腔鏡下操作。
（2）重視LC手術的術前準備，認真做好術前體檢，了解肝髒大小、位置，有無髒器下垂情況，對於有髒器下垂者術前應置胃管，以便胃排空；有胃腸脹氣者，通常應做普通灌腸，以排出結腸內氣體和餐物殘渣，有利於手術操作，避免胃腸道脹氣，以免損傷腸管。
（3）術者應了解腹腔鏡器械的性能和使用方法，應用安全性能好的帶保護的穿刺錐檢查器械的絕緣層。
（4）氣腹針進腹腔過程中阻力比較大、落空感不明確和反複穿刺建氣腹失敗，應警惕腹腔粘連，及時更改為開放式建氣腹，並探查穿刺點下麵的腸管有無固定粘連於臍部、血腫和氣腫。
（5）第一穿刺錐進腹後立即仔細檢查一下腹腔內情況，是否有損傷髒器可能，結束手術前在仔細檢查肝麵、膽囊床及膽囊三角區的創麵情況，亦應仔細檢查被分離的粘連組織中有無內髒損傷的跡象。
（6）緊靠膽囊分離粘連，如果膽囊壁的致密粘連組織無法分離，應警惕膽囊內瘺，以免強行分離損傷腸管。
（7）適當放寬中轉開腹指征，對疑有誤操作、“網膜”止血電凝太深、無法解釋的盆腔積血和膈下滲血應及時中轉開腹。
（吳寧 周群）