第一節 膽管損傷的分類和類型(1 / 1)

自上個世紀80年代後期腹腔鏡膽囊切除術開展以來,膽管損傷是LC嚴重、最常見的並發症,如果術中未能及時發現,則導致膽汁性腹膜炎,後期則為化膿性腹膜炎。如重建手術失敗,則導致肝管狹窄,狹窄近端膽管擴張並結石形成,複發性膽管炎,有時需要多次手術,或病人終身殘廢,甚至死亡。因而,有關LC的膽管損傷並發症頗受關注,特別是在開展LC的早期,相比開腹膽囊切除術,膽管損傷並發症發生率明顯高,從最初發表的資料看來,膽管損傷率從0至2以上,膽管損傷率差異性很大,而且有關LC安全性的結論也不一致。這與受調查的單位開展LC的時間、技術的熟練程度和適應證選擇差異有關,也受專科中心與一般醫院間醫療水平差別的影響。不可否認的是,開展LC的醫院和醫生都存在“學習曲線”高膽管損傷率過程,不過,隨著LC的普及和經驗的積累,LC的膽管損傷發生率有明顯下降,總體上國外大宗報道LC膽管損傷率不低於0.5%-0.6%,大宗國外報道開腹膽囊切除術膽管損傷率為0.2%。

一、膽管損傷的分類

根據膽管損傷的程度和預後進行分類,以下簡述國外的膽管損傷分類。

Bismuth分類:LC同開腹膽囊切除術一樣,膽管損傷是有嚴重的後果並發症,在膽管損傷和損傷性膽管狹窄上,以往多是沿用Bismuth提出的分類方法,即是按狹窄離肝管分權部的遠近而分成五類。

McMahon分類:LC膽管損傷的種類比以往開腹手術更為複雜,常發生更為廣泛的和更為高位的肝外膽管損傷,而且膽管損傷的程度和預後更差。根據膽管損傷的後果,臨床有應用McMahon分類,將LC分成輕型和重型膽管損傷兩類。

(一)重型膽管損傷

撕裂傷>膽管直徑的25%

膽總管或肝總管的橫斷性傷

發生手術後膽管狹窄

(二)輕型膽管傷

撕裂傷<膽總管直徑的25%

膽囊管與膽總管彙合的撕傷

Strasbery分類:上述分類尚不能包括LC膽管損傷其他嚴重並發症,如膽汁積聚、右側副肝管損傷、膽汁漏、繼發性膽漏、膽汁性腹膜炎等並發症。Strasbery在以往應用Bismuth的膽管狹窄五分類的基礎上,增加了A……D四種類型。

A類 一些與膽管相通的小膽管側壁損傷,如膽囊管殘端和肝床膽汁漏,肝床膽汁漏主要指分離膽囊傷及表淺肝內肝管的小分支,典型的臨床表現為膽囊床處的膽瘺或發生腹腔內膽汁積存或稱“膽汁瘤”。

B類 結紮膽管的一分支,多為右側的副肝管,約有2%的膽囊管彙入至右側肝管而非彙至肝總管,故可能將右側的副肝管誤認為是“膽囊管”而被結紮、切斷,此時不形成“膽汁瘤”臨床上亦可能不被發現,有潛存膽管炎的可能性。

C類 右側副肝管切斷性損傷並發生膽汁漏。

D類 膽總管或肝總管的側壁傷,致膽汁瘺。有時因電刀導致的此類損傷可發展為狹窄而變成E型損傷。

E類 指大膽管全周損傷,主要用於手術後的膽管狹窄,相同於Bismuth的分類(1-5級)。

二、LC膽管損傷的類型

LC在牽引、顯露和分離等手術操作完全不同於開腹膽囊切除術,從而導致其獨特或高發的損傷類型,常用的損傷類型如下:

1.膽管撕裂傷。①多發生在過度牽引膽囊導致炎症較重的膽囊管、肝總管和膽總管三管彙合撕傷,②有時也會因膽囊壺腹粘連於壁薄的肝總管或右肝管,因過度牽引撕破此處膽管。③分離鉗或電凝購強行分離膽囊管時,撕破肝總管。

2.膽管穿孔傷。多發生在分離鉗或電凝鉤誤認膽總管或肝總管為膽囊管時,強行分離導致肝總管穿孔傷。

3.膽管部分夾閉。

4.膽管完全橫斷。臨床上多見一處橫斷傷,也可見到膽管切除一段。

5.膽管電損傷後的繼發性膽管狹窄。