近年來，大眾化的飲食習慣下，膽道結石疾病逐年上升，已成為普通外科專業的常見病，約占普通外科門診和住院病人的首位。隨著LC的普及和適應證的擴大，術後發現肝外膽管結石及其並發症的患者越來越多。LC手術僅切除膽囊，沒有探查膽總管，臨床上區分術後肝外膽管殘餘結石與複發性結石較為困難，目前沒有鑒別殘餘結石和再生結石的統一標準，習慣上根據時間的界限，將術後一年內發現的肝外膽管結石稱為殘餘結石，餘為再生結石。根據我院術後肝外膽管結石的診治和隨訪研究，將術後一年內發現的肝外膽管結石分為肝外膽管殘餘結石和再生結石，肝外膽管殘餘結石特指術後發現的肝外膽管繼發結石，再手術治療效果好；肝外膽管再生結石指術後膽管形成的結石，常合並著肝外膽管狹窄如誤診的肝外膽管腫瘤、膽管損傷性狹窄和Oddi括約肌狹窄等，再手術治療的方法特殊，治療效果相對較差。
一、肝外膽管殘餘結石
肝外膽管殘餘結石（殘餘結石）指膽囊結石掉入正常肝外膽管而術後一年內發現的肝外膽管結石。特點是殘餘結石發生的部位是肝外膽管，多位於膽總管下端，也稱之為膽總管殘餘結石；膽管取出的結石與膽囊結石相同，多呈膽固醇結石；患者術前均經過B超檢查，漏診的殘餘結石一般都小於8mm；無明顯的肝內外膽管局部狹窄和肝內膽管結石影像學特征。膽囊結石是一種常見病，隨著病程的延長，結石掉入膽總管的幾率明顯增加。肝外膽管繼發性結石存在的部位隱蔽性、大小和檢查手段敏感性不同，肝外膽管繼發結石檢出的時間段也不相同。16%-9%的膽囊結石患者，術前或術時檢查發現肝外膽管結石。0.3%-0.7%的膽結石患者，術後因有症狀而發現膽總管結石。術後肝外膽管殘餘結發生的主要原因是術前或術中肝外膽管結石的漏診，也有可能是手術解剖膽囊管的過程中將膽囊管結石擠入膽總管。術後殘餘結石常因無症狀和術前B超未發現而術後被忽視，當較大結石難以排出時或較小結石排石過程中引起膽道或胰管係統阻塞時才被重視。殘餘結石引起的梗阻可發生於術後住院期間，也可發生出院之後，總體上發病時間是術後七月。殘餘結石致膽係梗阻發生的時間與術後殘餘結石大小、部位和術前膽囊炎症有關。我院近十年LC術後發現膽管結石的發生率為0.2%，再生結石占8%，殘餘結石占92%，其中出院後發現殘餘結石占72%，住院期間殘餘結石占20%。
（一）住院期間殘餘結石致膽係梗阻的診治
住院期間殘餘結石的梗阻表現比較複雜，主要表現為黃疸和膽漏兩種形式。（1）術後黃疸：是住院期間殘餘結石常見的、最先出現的體征，殘餘結石引起的黃疸出現比較遲，大約在術後兩天以後處出現，發展比較快，大部分醫護人員對LC術後黃疸有較高的敏感性，對於術後出現的黃疸多行B超、CT檢查而發現膽總管下端結石。比較常見的殘餘結石是小於4mm的細小結石，B超檢查提示膽總管擴張，CT檢查提示膽總管下端“點狀”高密度影，給予禁食（或全流）、維生素K、顛茄合劑、消炎利膽中藥和加強抗生素等治療，1-2天細小結石都可排除，這種細小結石稱之為“過路結石”。過路結石的特點是黃疸持續的時間短，可伴有血尿澱粉酶增高，無胰腺炎腹痛劇烈的表現。大於4mm殘餘結石，通常B超和CT都能發現，多數醫院選用EST取出，基層醫院多選擇開腹手術治療。（2）術後膽漏：殘餘結石膽係梗阻引起的術後膽漏多為遲發性，發生於術後2-5天；殘餘結石致膽係梗阻引起膽道壓力增加並撐破炎性膽囊管殘端的鈦夾而導致膽囊管殘端瘺；殘餘結石致術後膽漏多發生於急性膽囊炎術後，患者均帶有腹腔引流管，術後2-3天出現的膽汁漏多數可被引流管引出體外，術後三天以後出現的膽汁漏多數因引流管被堵，膽汁滯留腹腔而出現彌散性或局限性膽汁性腹膜炎。根據膽漏能否有效引流體外，將術後膽漏分為膽汁外漏和膽汁性腹膜炎兩種。①術後膽汁外漏病例：本院曾發生兩例術後膽總管殘餘結石引起的遲發性膽瘺，兩例因膽絞痛急診行LC，術前無黃疸、發熱，B超檢查膽囊積液、膽囊壁厚（0.7、0.8cm），膽總管無擴張和結石。一例術後兩天出現午後高熱、腹痛和黃疸的急性膽管炎體征，給予對症治療緩解，急查B超因腹腔氣體多，肝內膽管無擴張，肝外膽管顯示不清，術後三天腹腔引流管出現膽汁，逐漸增多，午後急性膽管炎症狀消失，其後多次複查B超提示膽總管壁厚，膽總管0.7cm，膽總管下端顯示不清，術後五天腹腔引流管突然被堵無膽汁引流，患者出現膽汁性腹膜炎體征，更換腹腔引流管疏通引流導出膽汁，急查CT提示膽總管下端結石，EST取出0.8cm結石一枚，放置膽管內支架引流後膽瘺明顯減少至30ml/日，兩天後腹腔引流管無滲出液和膽汁予於拔除。另一例術後腹痛逐漸消失，無黃疸、發熱，術後三天突然出現膽瘺，膽汁流量逐漸增多至350ml/日，B超、CT檢查未見膽總管擴張和結石，肝功化驗膽紅素正常、AKP增高，帶管出院一月後，試夾腹腔引流管出現急性膽管炎的腹痛、高熱和黃疸症狀，ERCP造影檢查未見膽總管擴張和結石，考慮Oddi括約肌狹窄，行EST和膽總管盲套結石，結果套出一枚0.7cm大小結石，放置膽管內支架引流，腹腔引流管予以拔除。②術後膽汁性腹膜炎病例：例1：因反複發作性膽絞痛15天行LC手術，術後四天出現全腹痛，進行性加重，伴鞏膜黃染，腹膜刺激征陽性，腹腔引流管無引流物，反複調整也未引出腹腔液體，B超提示腹水，肝外膽管無擴張，膽總管下端顯示不清，CT提示腹水、膽總管下端結石，腹穿抽出膽汁，術後五天開腹探查，膽總管取出一枚結石約0.8cm，行腹腔引流和膽總管探查引流術治愈。例2：間歇性右上腹脹痛兩年，加重七天主述入院，LC術後兩天拔除腹腔引流管，術後四天出現低熱和右上腹脹痛，伴輕度黃疸，術後五天B超檢查提示膽囊床積液約9×4cm，膽總管直徑0.8cm，膽總管下端細小強光點，術後六天開腹探查，膽總管取出細小結石多枚，行腹腔引流和膽總管探查引流術治愈。