第七單元 呼吸衰竭
考試要點
一、概論①概念；
②分類與分型。
量降低等情況後，Pa02低於8kPa，或伴PaC02高於6．7kPa，即為呼吸衰竭。
2．分類與分型
按動脈血氣分析呼吸衰竭可分為兩型：①I型，為缺氧無二氧化碳瀦留、或伴CO2降低；②II型，缺氧伴二氧化碳瀦留。
二、慢性呼吸衰竭
①病因；
②發病機製和病理生理；
③臨床表現；
④實驗室檢查(動脈血氣分析)；
⑤診斷；
⑥治療。
三、急性呼吸窘迫綜合征
①病因和病理生理：
②臨床表現；
③診斷；
④治療。
重點、難點、疑點解析
一、概論
1．概念
是因各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴(或不伴)二氧化碳瀦留，從而引起一係列生理功能和代謝紊亂的綜合征，在海平麵大氣壓下，靜息條件下呼吸室內空氣，同時排除心內解剖分流和原發性心排血。
1．病因
常為支氣管一肺疾病引起，如重症肺結核、慢阻肺等，另外胸廓疾病如胸廓畸形、廣泛胸膜增厚等也可引起呼吸衰竭。
2．發病機製和病理生理
①通氣不足使肺泡氧分壓下降，二氧化碳分壓上升；②通氣／血流比例失調產生缺02，而無CO2瀦留；③彌散障礙產生單純缺氧；④氧耗量增加如同時伴通氣功能障礙，則會加重缺氧。
3．臨床表現
會出現呼吸困難、發紺、精神神經症狀、血液循環係統症狀(如右心衰竭、血壓升高、搏動性頭痛等)和消化泌尿係統症狀(如上消化道出血、尿量減少等)。
4．實驗室檢查(動脈血氣分析)
①動脈血氧分壓(Pa02)。正常人Pa02為10．6-13．3kPa，呼吸衰竭的診斷標準是Pa02
②動脈血氧飽和度(Sa02)。正常值為95％～98％。
③動脈血C02分壓(PaC02)。正常人Pa．C02為4．7-6．OkPa，將PaC02>6．7kPa作為呼衰的診斷標準。
④pH值。正常範圍是7．35。7．45，低於7．35為失代償性酸中毒，高於7．45，為失代償性堿中毒。
⑤碳酸氫鹽。包括標準碳酸氫鹽(sB)和實際碳酸氫鹽(AB)，正常人AB=SB，為22～27mmol／L，呼吸性酸中毒時AB>SB，呼吸性堿中毒時AB
5．診斷
臨床上有呼吸係統慢性疾病的病史，有缺O2伴(或不伴)CO2瀦留的臨床表現，再行血氣分析多可診斷。
6．治療
呼衰的治療原則是在保持呼吸道通暢的條件下，改善缺O2，糾正CO2瀦留和代謝功能紊亂，治療的方法包括建立通暢氣道、氧療、增加通氣量和減少CO2瀦留、糾正酸堿失衡和電鋸質紊亂、防治感染、防治消化道出血，治療肺性腦病。
三、急性呼吸窘迫綜合征
指患者在多種原發疾病過程中繼發急性滲透性水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。
1．病因和病理生理
主要病因為嚴重休克、嚴重感染、吸人刺激性氣體和胃內容物、溺水、急性胰腺炎等，引起肺泡一毛細血管急性損傷，其中中性粒細胞的激活是毛細血管內皮細胞通透性增加的主要原因。
2．臨床表現
如原發病的症狀、體征外，主要表現為突發的、進行性加重的呼吸困難、氣促、發紺，並伴有煩躁、焦慮等，查體可聞雙肺幹囉音、哮鳴音、水泡音。
3．診斷
主要根據病史、血氣分析和常用的給氧方法不能改善等，一般可診斷。
4．治療
包括改善換氣功能及氧療，糾正缺氧，及時去除病因，通過應用腎上腺皮質激素、氧療、呼氣末正壓通氣、合理輸入液體等可實現。
第八單元 肺炎
考試要點
一、概論
①病因分類；
②醫院外感染、醫院內感染的病原學。
二、肺炎球菌肺炎
①發病機製；
②臨床表現；
③實驗室和其他檢查；
④診斷和鑒別診斷；
⑤治療。
三、葡萄球菌肺炎
①臨床表現；
②診斷；
③治療。
四、克雷白杆菌肺炎
①臨床表現；
②診斷；
③治療。
五、肺炎支原體肺炎
①臨床表現；
②診斷；
③治療。
重點、難點、疑點解析
一、概論
1．病因分類
可分為細菌性肺炎、支原體性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎和其他病原體所致肺炎(如衣原體、弓形蟲等)。
2．醫院外感染、醫院內感染的病原學
醫院內感染的病原菌以需氧革蘭氏染色陰性杆菌為主；醫院外感染以肺炎球菌最常見。
二、肺炎球菌肺炎
1．發病機製
肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，隻在機體防禦免疫機能下降時才引起疾病。典型的病理改變分四期：充血期、紅肝變期、灰肝變期和消散期。
2．實驗室和其他檢查
白細胞增多，核左移；抗菌藥物使用前作血培養可為陽性；X線檢查可見呈肺段、葉分布的炎性實變陰影。
3．鑒別診斷
本病需與幹酪酪性肺炎、葡萄球菌肺炎、革蘭陰性杆菌肺炎、急性肺膿腫和肺癌相鑒別。
第九單元 肺膿腫
考試要點
①病因和發病機製；
②臨床表現；
③實驗室和其他檢查；④診斷和鑒別診斷；
⑤治療。
重點、難點、疑點解析
一、病因和發病機製
根據感染途徑，肺膿腫可分為：
①吸人性肺膿腫。主要由於由口、鼻腔誤吸人病原體所致。
②繼發性肺膿腫。由某些疾病如支氣管擴張症、肺囊腫、肺結核空洞等繼發感染所致。
③血源性肺膿腫。由於敗血症，菌栓經血液播散至肺而致。
二、臨床表現
①急性肺膿腫。起病急驟，有一定誘因如受寒、酒醉等，出現畏寒、乏力、食欲不振、咳嗽、胸痛，l0~14天後咳出大量膿臭痰後，體溫下降，症狀減輕。
②慢性肺膿腫。反複發熱、咳嗽、咳痰，也可出現咯血，同時可伴貧血、消瘦、浮腫及營養不良。
三、實驗室和其他檢查
①實驗室檢查。白細胞總數和中性粒細胞計數明顯升高，核左移；痰細菌檢查利於選擇有效抗生素。
②X線檢查。如見到空洞、液平麵則說明已有膿腫形成；血源性肺膿腫常在肺外帶形成多個直徑較小、略成圓形的膿腫影像。
③纖支鏡檢查。有助於發現病因、作病理活檢診斷，並可及時治療。
四、診斷和鑒別診斷
①診斷。根據臨床症狀、體征和病史，輔以實驗室檢查和X線檢查，纖支鏡檢查，一般可明確診斷。
②鑒別診斷。需與細菌性肺炎、空洞性肺結核繼發感染、肺囊腫繼發感染及肺癌相鑒別。
五、治療
①抗菌。首選青黴素。
②引流。排出膿痰，促進愈合。
③如內科治療無效，可行手術治療。
第十單元 肺結核
考試要點
①結核菌感染和肺結核的發生發展；
②臨床表現；
③實驗室和其他檢查；
④診斷及鑒別診斷；
⑤並發症；
⑥預防原則和措施；
⑦治療。
重點、難點、疑點解析
一、結核菌感染和肺結核的發生發展
1．原發型肺結核
多發生於上葉底部、中部或下葉上部的滲出性炎性病灶，引起淋巴管炎和淋巴結炎，肺部的原發病灶、淋巴管炎和局部淋巴結炎統稱為原發綜合征，多發於兒童，症狀較輕微和短暫。
2．血行播散型肺結核
起病急，有全身毒血症症狀，X線可見肺內粟粒大小的病灶均勻播散於雙肺。
3．浸潤型肺結核
當人體免疫力低下時，從前潛伏在病灶內的結核杆菌再繁殖，引起以滲出和細胞浸潤為主、伴不同程度幹酪樣壞死的病灶，多在鎖骨上下，多為成年患者，X線可見邊緣模糊的絮狀陰影。