4．慢性纖維空洞型肺結核
肺結核如未經治療或治療不當，空洞長期不愈，壁逐漸變厚，可出現廣泛纖維化、病程遷延不愈，痰中有結核杆菌，X線見單或多個厚壁空洞，肺組織纖維化收縮。
二、臨床表現
1．症狀
(1)全身症狀
典型病例表現為午後低熱、乏力、盜汗、納差、消瘦等。女性可有月經失調或閉經。
(2)呼吸係統症狀
幹咳或少量黏液痰及不同程度的咯血。當胸膜受累時，可有胸痛；病變範圍大或並發氣胸或大-m胸腔積液時，有呼吸困難。
2．體征
多無異常體征，若病灶範圍大，在鎖骨上下和肩胛問區叩診呈濁音，聽診呼吸音減低，或支氣管肺泡音，或濕囉音(因結核病變好發於上葉尖後段與下葉背段)。如有並發症，則有並發症的相應體征。
三、實驗室和其他檢查
①在痰中找結核杆菌，如找到，是確診肺結核的主要依據。
②胸部X線檢查可早期發現肺結核，同時又可對病灶部位、範圍、性質、發展情況及治療效果作出判斷。
③胸部CT檢查有助於發現微小或隱蔽性病變。
④結核菌素試驗的不同結果，具有不同的臨床意義，可輔助診斷。
四、診斷及鑒別診斷
持氣道通暢，及時發現窒息征象，采取有效措施。
1．診斷
根據痰查結核杆菌結果即可明確診斷。
2．鑒別診斷
需與肺癌、肺炎、肺膿腫、慢性支氣管炎、支氣管擴張、白血病、傷寒、敗血症等相鑒別。
五、並發症
有膿氣胸、肺源性心髒病和支氣管擴張等。
六、預防原則和措施
1．原則
控製傳染源、切斷傳染途徑，增強免疫力和降低易感性。
2．措施
盡早發現並治愈塗片陽性排菌病人和卡介苗接種。
七、治療
1．抗結核化學藥物治療(化療)
治療原則為早期、聯用、適量、規律和全程用藥，對初治、複治病例采用不同的化療方案。
2．對症治療
①對有毒性症狀者應同時給予糖皮質激素。②對咯血患者，宜安靜休息，取患者側臥位，給腦垂體後葉素5單位，如大咯血，要保
第十一單元 胸腔積液
考試要點
體滲透壓降低、壁層胸膜淋巴引流障礙和損傷等所致胸腔內出血。
①病因；
②臨床表現；
③診斷與鑒別診斷；
④結核性胸膜炎的治療。
重點、難點、疑點解析
一、病因
包括胸膜毛細血管內靜水壓升高、胸膜毛細血管壁通透性增加，胸膜毛細血管內膠
二、臨床表現
症狀，體征與積液性質和積液量的多少有關，積液量
三、診斷與鑒別診斷
1．診斷
胸腔積液中以滲出性胸膜炎最為常見，結核為常見病因，老年人的血性胸液以惡性病變可能性為大。胸液穿刺檢查對明確積液性質和病因診斷有重要意義。
2．鑒別診斷
(1)結核性胸膜炎
多見於中青年，部分病人既往有結核病史。起病多較緩，有中低度發熱等結核中毒症狀；少數起病較急，有高熱。初期由於胸膜纖維素滲出而有胸膜性疼痛，深呼吸時加重，聽診有胸膜摩擦音。隨滲液增多，疼痛漸消，代之以逐漸加重的呼吸困難，喜向患側臥位，此時體檢有胸腔積液體征。
(2)化膿性胸膜炎
常繼發於化膿性肺炎、創傷感染敗血症或鄰近髒器化膿性病變潰破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厭氧菌等多見。起病急、高熱、胸痛、胸液迅速增多，嚴重者可伴胸壁腫痛。
(3)惡性胸腔積液
多繼發於肺癌、乳腺癌、淋巴瘤與胸膜間皮瘤等。肺癌並胸腔積液已屬晚期，腺癌尤易發生胸膜轉移，即使癌灶很小。病人年齡多在中年以上，起病隱襲、胸液進行性增加，多無發熱等毒性症狀。
五、結核性胸膜炎的治療
①進行合理化療，規律用藥完成全療程。
②中等量以上積液須抽液，以減輕壓迫和毒性症狀，促進胸液吸收。
③對有大量積液者，在進行結核化療的同時，宜加用糖皮質激素。
第十二單元 心力衰竭
考試要點
①概述：基本病因、誘因、病理生理；
②慢性心力衰竭：病理生理、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療方法；
③急性心力衰竭：急性左心衰竭的搶救措施。
重點、難點、疑點解析
一、概述
1．基本病因
根據病理生理異常，心力衰竭的基本病因可分為：
①心肌收縮力減弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。
②後負荷增加：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓和肺動瓣脈狹窄等。
③前負荷增加：二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、二尖瓣反流、主動脈瓣反流、房間隔缺損、室間隔缺損和代謝需求增加的疾病。
2．誘因
①治療不當；②感染；③心律失常；④肺動脈栓塞；⑤體力或精神負擔過大；⑥合並代謝需求增加的疾病，如甲狀腺功能亢進、動靜脈瘺等。
3．病理生理
(1)心力衰竭的代償
心功能異常導致心力衰竭後，發生了一係列代償反應：
①心髒局部：心腔擴張、心肌肥厚和心率增加。
②全身：多個神經內分泌係統被激活，其中較重要的有：交感神經係統和腎素——血管緊張素係統，以及抗利尿因子的釋放。
(2)心室重構
原發性心肌損害和心髒負荷過重使室壁應力增加，導致心室反應性肥大和擴張，心肌細胞和細胞外基質一膠原網的組成均有變化，這就是心室重構過程。
二、慢性心力衰竭
1．病理生理
①血流動力學異常：由於中心泵功能減退，使外周循環阻力升高，出現終末器官異常。②交感神經係統興奮性、腎素一血管緊張係統活性和血管加壓素水平均有升高。③心肌損害，心室重構。
2．臨床表現
①左心衰竭：主要為肺循環淤血症狀，如呼吸困難、咳嗽、肺部聽診濕囉音等。②右心衰竭：主要為體循環淤血症狀，如上腹脹滿不適、肝腫大、頸靜脈怒張、腹水等。③全心衰竭：左、右心衰竭同時存在，可以以一種為主。
3．診斷與鑒別診斷
①診斷：根據臨床症狀、體征，同時加上一些無創或有刨性心功能檢查結果，可做出心髒功能分級診斷。②鑒別診斷：左心衰竭需與一些肺部疾病及肺功能不全相鑒別：右心衰竭需與慢性心包填塞、腎炎及肝硬化相鑒別。
4．治療方法
①減輕心髒負荷：限製體力活動，控製鈉鹽攝人，應用利尿劑和擴血管藥物。②洋地黃製劑的應用：須注意其適應證和禁忌證、給藥劑量和方案、毒性反應和中毒防治等。
三、急性心力衰竭
急性左心衰竭的搶救措施：①病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。②高流量氧氣吸入。③快速利尿。④四肢輪流結紮，降低前負荷。⑤給予鎮靜劑，如嗎啡。⑥給洋地黃類製劑。⑦應用血管擴張劑及氨茶堿。
第十三單元 腎小球疾病
考試要點
①概述；
②鏈球菌感染後急性腎小球腎炎；③急進性腎小球腎炎；
④慢性腎小球腎炎；
⑤腎病綜合征；
⑥IgA腎炎；
⑦隱匿型腎炎。
重點、難點、疑點解析
一、概述
1．發病機製
人類腎小球疾病的發生多由免疫介導，引起炎症，導致損害，包括細胞免疫和體液免疫；許多非免疫因素在腎炎的慢性進展過程中也起重要作用。
2．原發性腎小球疾病的臨床病理分類
可分為①輕微腎小球疾病；②局灶性節段性病變；③彌漫性腎小球腎炎。此型又分為膜性腎病和增生性腎炎、硬化性腎小球腎炎三類，其中增生性腎炎包括：係膜增生性腎小球腎炎；毛細血管內增生性腎小球腎炎；係膜毛細血管性腎小球腎炎；致密沉積物性腎小球腎炎；新月體性腎小球腎炎；④未分類的腎小球腎炎。
二、鏈球菌感染後急性腎小球腎炎
①概念。是以血尿、蛋白尿、水腫和高血
壓及一過性氮質血症為主要特征的急驟起病的常見疾病。
②臨床表現。多於感染後1。3周發病，好發於兒童、血尿常見，也伴蛋白尿、管形尿，清晨出現眼瞼水腫，隨水腫，尿少出現高血壓，和一過性氮質血症，Q降低。