三、甲狀腺功能亢進的外科治療
1．甲狀腺功能亢進的外科分類和特點
甲亢可分為原發性、繼發性和高功能腺瘤三類。各具以下特點：
①原發性甲亢最常見，指在甲狀腺腫大的同時，出現功能亢進症狀，多發於20-40歲之間。腺體腫大為彌漫性，兩側對稱，常伴有眼球突出，故又稱為“突眼性甲狀腺腫”。
②繼發性甲亢較少見，指在結節性甲狀腺腫基礎上發生甲亢，年齡多在40歲以上，腫大腺體呈結節狀，兩側多不對稱，無眼球突出，容易發生心肌損害。
③高功能腺瘤少見，腺體內有單個的自主性高功能結節，結節周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。無眼球突出。
2．手術治療適應證
①繼發性甲亢，或高功能腺瘤；②中度以上的原發性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫症狀，或胸骨後甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或碘治療後複發者。
3．術前準備
①一般準備包括心理準備、頸、胸部X線檢查、心髒檢查、聲帶檢查和甲狀腺功能檢查。②藥物準備，常用方法為：抗甲狀腺藥物+碘劑法、普萘洛爾(心得安)法。
4．術後並發症及其處理①術後呼吸困難和窒息：出現此種症狀，應立即進行搶救，及時剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫：如清除血腫後，病人呼吸仍無改善，則應當機立斷施行氣管切開。②喉返神經損傷：兩側喉返神經損傷會導致兩側聲帶麻痹，引起失音或嚴重的呼吸困難，需做氣管切開。③喉上神經損傷：多表現為內支損傷後飲水嗆咳，經理療後可恢複。④手足抽搐：應限製肉類、乳品和蛋類等食品。抽搐發作時，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20nd。⑤甲狀腺危象：治療包括應用碘劑、氫化可的鬆、鎮靜、降溫、降心率、輸葡萄糖液、吸氧、強心等綜合治療。
四、甲狀腺腫瘤
1．甲狀腺腺瘤
是最常見的甲狀腺良性腫瘤。臨床多見於40多歲以下的婦女，多為單發，質地稍硬，表麵光滑，無壓痛。乳頭狀囊性腺瘤發生囊內出血時，可出現迅速增大和局部疼痛，原則上應早期切除。
2．甲狀腺癌的病理類型及其臨床特點
①乳頭狀腺癌：約占甲狀腺癌總數的60％，多見於年輕女性，生長緩慢，屬低度惡性，轉移多在頸部淋巴結。②濾泡狀腺癌；約占20％，多見於中年人，發展較迅速，屬中度惡性，主要轉移途徑是經血液到達肺和骨。③未分化癌：約占l5％，多見於老年人，此型發展迅速，屬高度惡性，發病早期即可發生局部淋巴結轉移，或侵犯喉返神經、氣管或食管，並常經血液轉移至肺、骨等處。④髓樣癌：少見，惡性程度中等，較早出現淋巴結轉移，且可血行轉移到肺。
3．甲狀腺癌的臨床表現
①初期表現為腺體內一質硬、不光滑的腫塊；②逐漸增大時，隨吞咽動度減低；③晚期壓迫喉返神經、氣管、食管、產生聲嘶、呼吸困難或吞咽困難。壓迫頸交感神經節，出現Homer綜合征：④可發生頸淋巴結癌轉移或骨和肺轉移，髓樣癌由於產生與5一羥色胺和降鈣素，臨床上可出現腹瀉、心悸、臉麵潮紅和血鈣降低等症狀。
4．甲狀腺結節的鑒別診斷
主要與甲狀腺腺癌、結節性甲狀腺腫、慢性甲狀腺炎進行鑒別。鑒別依據為年齡性別因素、實驗室檢查，影像學檢查、細針穿刺細胞學檢查(FNAC)結果和冰凍切片檢查。
5．甲狀腺結節的處理原則
①甲狀腺多發結節一般多屬良性病變，但鑒於多發結節有繼發功能亢進，也有惡變的可能，所以仍以手術治療為妥。②對甲狀腺單發結節，如果核素掃描為熱結節，一般無癌變可能，常采用核素治療或手術切除。但如為冷結節，則多需手術治療。對發展快、質地硬的單發結節，特別對伴有頸部淋巴結腫大的，或男性病人的單發結節，由於惡性可能較大，更應早日手術。③手術時，如發現為單個囊性結節，可做單純囊腫摘除，如果為實質性結節，僅僅作結節的摘除是不夠的，應將結節連同其包膜和周圍lcm寬的正常甲狀腺組織整塊地切除，或行患側腺體的大部切除。
第十單元 燒傷
考試要點
一、熱燒傷
①麵積計算和深度判定；②治療原則與現場急救；③初期處理與補液方法。
二、電燒傷
①特點；
②急救。
重點、難點、疑點解析
一、熱燒傷
1．麵積計算和深度判定
①麵積計算的方法有新九分法和手掌法。②深度測定常采用三度四分法。
2．治療原則
①保護燒傷區，防止和盡量清除外源性汙染；②預防和治療低血容量性休克；③局部感染和全身感染的治療；④促進創麵早期愈合；⑤預防和治療多係統器官衰竭。
3．現場急救
①保護受傷部位；②鎮靜止痛；③呼吸道護理；④對有大出血、開放性氣胸、骨折等合並傷者，應先施行相應的急救處理。
4．初期處理
目的是盡量清除創麵沾染。具體處理包括：修剪毛發和過長的指(趾)甲；擦洗創麵周圍的健康皮膚；衝洗創麵，拭去表麵沾附物，已破的水泡表皮予以清除，直至創麵清潔；清創除小麵積燒傷外，一般均應在手術室內施行；可先注射鎮痛鎮靜劑。
5．補液方法
由於燒傷後8小時內滲出迅速使血容量減少，故第一個24小時補液量的l／2應在前8小時內補人體內，以後l6小時內補人其餘1／2量。輸液種類開始時選晶體液，利於改善微循環；輸入一定量晶體液後，繼以一定量的膠體液和5％葡萄糖，然後重複這種順序。5％葡萄糖不應過多或將估計量全部連續輸注，否則會明顯加重水腫。第3日起靜脈補液可減少或僅用口服液，以維持體液平衡。
二、電燒傷
1．特點
①皮膚損傷分為“入口”和“出口”損傷，兩者都是Ⅲo燒傷，入口處燒傷程序重於出口處；②深部損傷範圍遠遠超過入口處損傷，所以早期難以確定；③電燒傷24小時後，入口處周圍開始發紅，範圍逐漸擴大，局部皮膚或肢端發生壞死，肢體腫脹向近側或外周蔓延；④容易並發感染；⑤淺部壞死組織脫落後，損傷的血管外露，可發生嚴重的反複出血。
2．急救
①迅速脫離電源；②進行人口呼吸和體外心髒按壓；③保護創傷部位；④鎮靜止痛，同時注重心理安慰。
第十一單元 腫瘤
考試要點
一、概論
①概念與分類；
②良、惡性腫瘤的臨床與病理特點。
二、惡性腫瘤
①診斷方法；
②分期與轉移方式；
③治療原則。
重點、難點、疑點解析
一、概論
1．概念與分類
腫瘤是機體中正常細胞，在不同的始動與促進因素長期作用下所產生的增生與異常分化所形成的新生物。新生物一旦形成後，不因病因消除而停止生長，它不受機體調節正常生長，而是破壞正常組織與器官。
腫瘤可分為：良性腫瘤；惡性腫瘤；來自上皮組織者稱“癌”，來源於問葉組織者稱“肉瘤”。
2．良、惡性腫瘤的臨床與病理特點
①良性腫瘤。一般良性腫瘤生長緩慢。多為外生性或膨脹生長，擠壓周圍纖維組織，形成纖維包繞，呈包膜樣，徹底切除後不複發。良性腫瘤一般不轉移，多無明顯全身症狀，局部可有腫塊，少數出現疼痛、潰瘍，出血與梗阻等症狀。
②惡性腫瘤。惡性腫瘤的生長方式除外
生性及膨脹性外，主要呈浸潤性生長，境界不明。實際擴展範圍較肉眼所見為大，局部切除後易複發。惡性腫瘤生長速度快，可通過直接蔓延、淋巴或血行轉移以及種植三種方式而轉移。
惡性腫瘤臨床表現特點：腫塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻及轉移症狀。
二、惡性腫瘤
1．診斷方法
①病史；②體檢；③一般實驗室檢查；④血清學檢查，包括酶學檢查，免疫學檢查，FCM分析染色體倍體特性、基因診斷；⑤影像學檢查；⑥內鏡檢查；⑦病理形態學檢查。
2．分期與轉移方式
分期：國際抗癌聯盟的TNM分期法：T(tumor)原發腫瘤，N(Node)淋巴結，M(matas-tasis)遠處轉移。再根據腫塊程度在字母後記0至4的數字，表示腫瘤發展程度。
轉移方式：①直接蔓延；②淋巴道轉移；③血道轉移；④種植性轉移。
3．治療原則
良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術切除為主。對惡性腫瘤，必須從整體考慮，製定綜合治療方案，在控製原發灶後進行轉移灶的治療。