先天性結腸係膜過長，小腸旋轉不良1例
本例因結腸係膜過長，盲升結腸遊腹腔中線，兩者均可引起十二指腸梗阻，再加上空腸纏繞升結腸及結腸曲逆時針方向旋轉，更加劇了十二指腸的梗阻，因而患者出現餐後頻繁嘔吐和上腹痛；與腸係膜上動脈綜合征不同之處是，十二指腸不擴張反而縮窄，改變體位症狀不緩解，症狀隨腸旋轉纏繞時間增加而日趨嚴重，小腸與盲升結腸粘連，無法分開隻好手術切除全部小腸及升結腸、盲腸、空腸僅剩與橫結腸端側吻合。本病多有進食後上腹疼痛，嘔吐後疼痛減輕的特點，此點常被誤診為腸係膜上動脈綜合征，而臨床上誤診為慢性胃炎、慢性胰腺炎、潰瘍，但鋇餐及化驗檢查不支持上述診斷，通過本例提醒放射科醫生進到類似病人廣I護到先天性腸係膜異常及腸扭轉的可能。
急性闌尾炎200例診療體會
1.複習闌尾的解剖特點嬰兒的闌尾位於腸尖端：成人的闌尾基底部在盲腸內後側，回盲瓣下處。沿盲腸的三條結腸帶向頂端追蹤，即可見闌尾基底部。由於胚胎發育的關係，闌尾的腹腔位置可有多種情況；一般在右下腹，但也可高到肝下，低至盆腔，甚或越過中線至左側。
2.診斷標準本組的診斷依據是：轉移性腹癰十右下腹定位壓痛十白細胞計數及體溫升髙。
3.體會急性闌尾炎是外科急腹症之一，80%以上病人有典型的症狀體征，確診無困難。但由於闌尾位置多變，還有20%以下的病人缺乏典型表現。
造成誤診，貽誤了手術時機玲致嚴敢並發症發生。臨床報迫急性闌尾炎的誤診率達5%以上本組誤診率為明顯高於臨床報道。筆者對本組進行了資料分折，發現造成誤診的主要原因燈：①詢問病史不詳細，沒有完全把握腹痛性質：②沒重視輔助檢查。根據治療經驗，我們認為，要想降低急性闌尾炎的誤診及死亡，應做到以下幾點：①詳細詢問病史，明確腹痛是轉移還是擴張腹痛轉移時間是否大於2小時女性病人月經情況：②仔細體檢明確有下腹固定壓痛點，何非儀在麥氏點：辦完備各項檢查三人常規、胸腹X線、15超以資鑒別診斷必要時還要，其他特殊檢查：對板狀腹及失血貌病人應常規；腹部診斷性穿刺：③對病情進性加重，珍斷不明確病人應盡早行剖腹探查手術以免延誤治療。
十二指腸球部-橫結腸瘺1例報告
臨床上常見十二指腸球部潰瘍急性穿孔形成外瘺的急腹症，很少見十二指腸球部潰瘍穿透至橫結腸內形成內瘺。現將筆者見到例十二指腸球部潰瘍穿透橫結腸形成十二指腸球部橫結腸瘺報道如下。
病例介紹
患者男，34歲。反複上腹部無規律疼痛10餘年，加重2個月餘，排水樣大便，1天數次至10餘次，大便中含有未消化的食物殘渣。近2個月體重明顯下降，對症治療無效，收住外科。入院檢查：上消化道鋇餐見鋇劑可從十二指腸球部直接進人橫結腸，提示為十二指腸球部-橫結腸瘺。手術探查見十二指腸、橫結腸、胰腺、肝下緣廣泛粘連，上有大網膜。分離粘連後發現，十二指腸球部前壁與橫結腸肝曲處粘連，周圍水腫有疤痕形成膽囊大小正常光滑，切開橫結腸見瘺口與十二指腸球部前壁有可容納小手指大小的通道，證實為十二指腸球部-橫結腸瘺。行胃大部畢式切除，胃空腸吻合術，修剪球部演瘍、瘺口疤痕，並予以內翻縫合修補，褥式縫合關閉殘端，橫結腸瘺口周圍疤痕組織修整後行內翻縫合修補，術後恢複順利，痊愈出院。
十二指腸球部澳瘍一旦穿透橫結腸，則形成十二指腸球部橫結腸瘺，因為臨床罕見，故易誤診，貽誤洽療時機，造成嚴重後果。本例曾多次反複發作，均以“膽囊炎、膽石症或膽道蟈蟲等”診治，效果欠佳後，肌注強鎮痛定，造成藥物依賴。筆者認為有長期潰瘍病史，近期突然加重，特別出現水樣便伴次數增多，體重短時間內迅速下降者，應考慮本病的可能性。
橫結腸長約40~50，橫結腸為腹膜完全包被並借腹膜所形成的係膘連於腹後壁，因此活動性較大，而橫結腸的肝曲和脾曲較為固定地與十二指腸球部相近，是發生本病的解剖學基礎。當十二指腸球部潰瘍穿透至球部外層時，由於解剖學的關係與橫結腸的肝曲粘著在一起，胃腸液及消化酶對結腸粘膜持久強烈的腐蝕終致穿透結腸形成內瘺。內瘺形成後，食物與十二指腸液由瘺口直接進人橫結腸致大便次數增加，呈水樣瀉，並可見未消化的食物殘渣。經過一段時間後，瘺口周邊形成疤痕，十二指腸球部-橫結腸瘺間的流量增加，腹瀉次數逐漸增加嚴重者每日可達十幾次，進食愈多，腹瀉愈重，患者呈進行性消瘦，後期消瘦明顯。嚴重者可出現營養不良、脫水、低蛋白血症、貧血、低血鉀、低血鈉、低血鈣等，並日趨衰竭。有些病例在內瘺形成後的急性期，由於瘺口周圍組織有炎性水腫，出現腹部包塊或幽門梗阻症狀，伴有惡心、嘔吐，嘔吐液中常常含有少許糞便或有糞臭味；有些病例由於消瘦及瘺口局部炎性反應則可境界不清的包塊且有壓痛，應與癌相鑒別。作上消化道鋇餐透視檢查，即可確診。
手術治療是本病唯一有效的洽療方法，要掌握好手術時機及選擇好術式，在發病早期，病人般體質尚可，水電解質平衡輕度失調，經短時間準備後即可進行手術治療，一般選擇胃大部切除術橫結腸瘺口周圍疤痕組織修整內翻縫合。後期病人由於已有明顯的脫水及電解質平衡失調、營養不良及胃腸粘膜損害等。故應先進行積極支持療法，迅速糾正脫水及電解質紊亂。待情況有所糾正行手術治療，先行胃大部切除術，曠置十二指腸球部橫結腸瘺。症狀有明顯好轉，病人的一般營養情況得到進一步改善。再選擇二期手術，切除或修補瘺口，一般能獲得滿意的效果。
1.切口與引流問題甲狀腺手術切口，可根據需要加以選擇，但仍有些具體事宜，應予以認真探討。敘用的切口為胸骨切跡上，沿頸部皮膚橫紋弧形切口，依病變位置、大小和左右高低長短偏正，有時輔加切口，有的遊離皮瓣。為預防術皂滲血或出血造成窒息，切口予以引流，方法各異，有的采用膠皮膜自原切口正中引出，有的自患側引出，還有的在切口下方胸骨切跡上方或胸鎖乳突肌前緣下方另行截創用膠管引流等。頸部是人體明顯暴露部位，除考慮手術方便外，還兼願美觀，特別是年輕人，病變單側（左或右）切口，不僅不美觀，而且切口不充分，不利操作和對側腺體探查。筆者采用胸切跡上弧型切口兩側均達胸鎖乳突肌內緣，位置盡管低些顯露狀腺上動脈困難時，可先處理甲狀腺中靜脈，然後處理上動脈。為防止術後切口局部淋巴和靜脈回流障礙，不做皮瓣遊離隻要切口長度足夠，麻醉組織鬆弛滿意，不會影響暴和操作切口下方。胸骨切跡上另行截創膠宵引流不僅容易引起粘連，而疤痕太大，患者不願接受，目前多被遺棄。以原切口外側角膠皮膜引流較為適用隻要引流條長度足夠，一般切口均能達到滿意的引流。對術中血宵結紮牢靠，止血徹底，甲狀腺殘體縫合確切，創麵無滲血挫創較輕者，筆者常不做預防性引流，30年來無一意外。為防止術後切口皮下異物感，除皮膚皮下被斷離的血管較粗予以結紮外較小的血宵斷端經鉗夾後可留置血管鉗數分鍾不予結紮，止血理想昉口皮內絲線縫合，皮下線結不易被吸收，有時如縫合結紮過緊，局部常有異物感，故不采用。