老年人急性闌尾炎的外科治療
1.診斷急性闌尾炎是常見急腹症但老年人反應遲鈍，早期常與其他消化道疾病相混淆，故常就診較晚。但一旦就診則極少誤診。主要表現為持續性或轉移性右下腹痛伴有惡心、嘔吐等消化道反應及不同程度的發熱、白細胞升高，體檢均有右下腹固定壓痛點，或化膿、穿孔，有腹膜刺激征。但老年人由於腹壁比較鬆弛或皮下脂肪較厚腹肌萎縮腹肌緊張有時不明顯。B超檢查有助於診斷。
2.治療老年人血管大多已經硬化或退行性變，一旦炎症易導致栓塞，可使闌尾迅速壞死穿孔汪就診較晚，故穿孔發生率髙，病情較重。因此一經確診，就應手術治療。但老年人常合並有慢性呼吸係統和心血管係統疾病，麻醉和手術的危險性增加故術前必須進行必要的輔助檢查，確估價病情，選擇合適的麻醉。老年人急性闌尾炎的手術是較安全的但術中、術後均應加強對心肺功能的監護，對伴隨病的防治可以增加安全性減少並發症。
3.並發症的防治老年人機體抵抗力差，就診較晚，闌尾大多穿孔；且伴隨病多，故術後並發症發生率髙，最常見為切口感染、肺部感染、腸麻痹。因此，術中盡量衝洗切口，術後早期下床活動，選抒有效的抗生素。
無意識障礙及神經定位體征的腦損傷的探討
近年來人工掃描的普遍應用，顱腦外傷病人中有一少部分經顱腦人工檢查無原發性意識障礙及神經係統定位體征的腦挫裂傷及顱內出血的檢案，如陳誌煒的《腦挫傷無意識陣礙30例分析》、戴建礎等《無意識障礙及神經定位體征腦挫傷及顱內出血14例報告》等多篇報道均證實這一類檢案的存在，筆者對此類腦損傷機理、臨床特點、診斷標準的修改建議淺談如下。
一般損傷的原理外部暴力作用於頭部所致的腦損傷主要由兩種機理造成：一為接觸現象；二是惰性負載。
接觸現象是指頭部受外力打擊時，應力及振動波經顱骨傳遞到腦，同時足夠強度的外力打擊使煩骨發生變形向內彎曲時可壓迫與衝擊其下麵的腦組織造成腦損傷。外力作用停止後顱骨即彈性複原，此時產生負運吸引應力再次造成腦損傷。此種損傷輕重取決於撞擊力的大小、頭部著力部位及外力作用的角度。
惰性負載在各種頭部受力的情況下都可以存在，頭部受到外力作用後、由於惰性作用，腦與顱骨的運動的起止時間存在定差距，此時腦組織即4顱骨發生摩擦、衝撞而致傷。頭部運動主要由宜線運動和旋轉運動兩種成分組成。當前額部受撞擊時腦發生前後向直線運動。此時額葉底部與眶頂摩擦而致傷；當後仰摔倒枕部著地時，腦在顱內作後前向移動，額葉極部和底部內麵與額骨內而撞擊，與眶頂粗糙麵摩擦致傷，同時顳極撞擊蝶骨脊而致傷；當頭部一側受到撞擊時，腦向受力側移位，大腦半球外側而撞擊於顱骨內板，對側半球內側麵和扣帶回、胼胝體與大腦鐮及遊離緣相撞，兩側顳極部比較固定，在側向運動中產生切應力而致傷。
當頭部受撞擊偏離正中線時即可發生旋轉運動。由於腦組織接近粘彈性物質，具有不可壓縮性，但在應力和張力作用下容易變形，當腦發生旋轉運動時極易產生切應力而致傷，應力以腦表麵部分為最大，深入至腦中心部分則應力逐漸衰減以至於零，因而腦損傷的程度而遞減。直線運動引起腦損傷局限，旋轉運動引起腦損傷廣泛彌漫。對衝性腦挫裂傷形成主要有兩種因素：①對衝部位的負壓空腔作用：頭部受到暴力作用後顱內壓的急劇變化，受力部位壓力增高，沿外力作用方向逐漸減低，對衝部位出現負壓空腔對腦組織產生吸引應力而使其損傷。當負壓低到一定程度時，那些本來溶解於血液、腦脊液的氣體以氣泡的形式逸出，在腦內產生氣穴現象，由此引起腦挫裂傷和點片狀出血；②顱底部解剖生理特點：前中顱窩粗糙凹凸不平，蝶骨脊的銳利邊緣向上突出。當腦組織被撞擊在這些結構上或與這些結構相摩擦，或因蝶骨脊等處阻礙的運動而產生較大的切應力等，均易使額顳葉底部和極部、外側裂等處的腦組織發生挫裂傷。枕葉由於緊貼表麵光滑的小腦幕不易損傷，因而對衝性腦挫裂傷多發生在額顳葉前部和底部。
近代神經生理學的研究認為，意識清醒維持依靠正常人腦皮質及腦幹網狀結構不斷地將各種內外感覺衝動經丘腦廣泛投射到人腦質（上行性網狀激活係統），當發生彌漫的人腦皮質或腦幹網狀結構損害或功能抑製均能造成意識障礙。隻要未傷及腦幹網狀上行激活係統或廣泛人腦皮質和間腦損傷意識就保持清醒狀態。近些年來關於腦震蕩的實驗研究認為，腦震蕩是由於頭部外傷時惰性負載所引起的大腦表而廣泛損害所致，而不是腦幹網狀激活係統的功能障礙。兩者雖然不完全統、但認為人腦表麵的廣泛損害是一致的。因此，頭部遭受其力世相對較輕雖已發生了腦挫裂傷或顱內出血，但其局限輕微所以無意識障礙。正常大腦有很多無功能區，“啞區”的挫裂傷無神經定位體征出現。陳誌煒、戴建礎等報道從受傷的力、形成人工證實的出血部位、損傷的範圍局限可用上述理論解釋。
1.無意識陣礙及神經定位體征的腦損傷的特點①頭部受力較輕；②損傷部位位於額顳部大腦功能“啞區”；③大腦皮質損傷局限輕微無廣泛性損害：④臨床常見於額葉底部、額葉或顳葉極部；⑤掃描顯示局部軟腦膜下有點片狀或聚集成條點狀限於皮質的出血灶無中線移位。筆者臨床所見檢案和國內一些雜誌報道案例均其上述特點。
2.建議有關部門修改腦挫裂傷的診斷標準傳統的腦挫裂傷診斷依據：①頭部外傷後意識障礙較顯著，持續時間較長：②有原發性腦拌裂傷的定位體征，如癲癇、錐體束征等；③有腦膜刺激征、腦脊液中含血或掃描表現為低密度水腫區中有點片狀髙密度出血灶。如按上述標準本文闡述的腦拌裂傷就不腦挫裂傷範疇，這與實際不相符合，因此需修改腦挫裂傷的診斷標準。筆者認為：①頭部訂確切外傷史；②臨床症狀明顯；③顱腦人工掃描證實有腦挫裂傷的改變即可診斷為腦挫裂傷。並建議將此類型輕度腦損傷以分級或分度列入腦挫裂傷珍斷的範圍內即可。
甲狀腺切除術並發急性窒息的處理
窒息是甲狀腺手術的一種最緊急、最嚴重的並發症，搶救不及時常可引起死亡。我院1978年10月至1997年10月共施行甲狀腺手術372例，發生窒息5例。
病例介紹
例1：女，65歲。因胸骨後巨大甲狀腺腫，在針麻下行側甲狀腺次全切除術，術中出血較多，但操作較順利，術中即將結束時，患者出現矂動，吸氣性呼吸困難時色紫紅經（管描符搶救無效於術後I小時死亡。