根部牙本質形成後，牙囊的結締組織，便在根麵上分化出立方狀的造牙骨質細胞，然後牙囊中的嗜銀纖維聚集到牙本質表麵，堆積成牙骨質基質，在基質形成後，有礦物鹽類輸入使其鈣化。約l／3的牙骨質內有造牙骨質細胞埋入，形成含細胞牙骨質；約2／3的牙骨質內沒有細胞埋人，而形成無細胞牙骨質。
牙根的形態和大小是由上皮根鞘決定的。
5.牙周膜和牙槽骨的形成
牙周膜由牙囊發育而來，當牙根形成時，首先以牙囊中出現一些細的纖維來形成牙周膜。這時的牙囊細胞增殖活躍，在鄰近根部的牙骨質和牙槽窩內壁的區域，分化出成牙骨質細胞和成骨細胞，進而形成牙骨質和固有牙槽骨。大量的位於牙囊中央的細胞分化為成纖維細胞並產生膠原纖維，部分埋在牙骨質和牙槽骨中，形成穿通纖維。
第七單元牙發育異常
考試要點
牙結構異常
①牙釉質發育不全；②氟牙症。
重點、難點、疑點解析
牙結構異常
1.牙釉質發育不全
(1)病因
可能由於成釉細胞變性壞死。
(2)病理
①肉眼觀察。
本症有輕、重之分。輕症釉質厚度正常，牙麵無實質性缺損或僅有很細小的凹陷，色澤呈白色，不透明。有的釉麵橫紋明顯，外源性色素滲入呈黃色或黃褐色。重度釉質厚度變薄，其厚度僅有正常釉質的1／3至1／4。釉質表麵有帶狀、溝狀或窩狀凹陷，或呈蜂窩狀，甚至無釉質覆蓋。色澤呈棕色或棕褐色。
②光鏡觀察。
輕症釉質發育不全時，可見柱間區增寬，釉柱橫紋和釉質生長線明顯，釉叢、釉梭亦明顯，且數目增多。重症釉質發育不全時，除輕症外，鏡下可見到釉質表麵不規則，高低不平，甚至見不到釉質結構。
2.氟牙症
又稱斑釉，是指牙齒發育期間經常飲用含氟量較高的水或食物所致的一種特殊的釉質發育不全。一般水中氟含量不超過0.2×10–7就被認為無氟。在氟牙症流行區飲水中氟含量約在0.8×10–7以上。
病理：①肉眼觀察：輕症者，牙齒的牙麵有白堊狀斑點。中度氟牙症，牙麵易磨損，且部分牙齒出現黃褐色斑點。重症者，大部或全部牙齒出現廣泛性的黃褐色斑點，且合並有釉質發育不全症。②光鏡觀察：柱間區發育不全，或完全消失。
第八單元齲病
考試要點
一、牙釉質齲
早期牙釉質齲的病理變化。
二、牙本質齲
牙本質齲的發育過程及其病理變化。
三、牙骨質齲
重點、難點、疑點解析
一、牙釉質齲
早期牙釉質齲的病理變化
(1)平滑麵齲
早期釉質齲常發生於牙齒鄰接麵，兩牙接觸點下方。早期表現為灰白色不透明區，表麵無缺損，時間稍長，色素沉著可變為黃色或棕色，並可向頰、舌方向擴展。進一步發展，周圍釉質變為灰白色，表麵粗糙，最終形成齲洞。
在早期釉質齲未脫礦的磨片，在光鏡下結合使用偏振光顯微鏡及顯微放射攝影技術觀察，其病損區可區分為四層：即透明層、暗層、病損體層和表層。
①透明層。該處釉質的晶體開始有脫礦。
②暗層。呈現結構混濁，模糊不清。
③病損體部。這是病損區範圍最大一層，釉質晶體脫礦較明顯。
④表層。在齲損區表麵有一較完整的表層，而病損脫礦主要發生在表層下。
(2)窩溝齲
其損害性質與平滑麵齲相同，病損常從窩溝的側壁開始，然後沿著釉柱排列方向向深部擴展，當其超過窩溝底部時，則側壁的病損互相融合，結果形成三角形的齲損區，其基底部向著牙釉本質界。頂部圍繞著窩溝壁。窩溝底部釉質較薄，故齲損很快即可發展到達牙本質，結果形成口小底大的潛行性齲洞。
二、牙本質齲
牙本質齲的發育過程及其病理變化
牙本質齲沿著牙本質小管進展，故發展較快。當齲進展到釉牙本質界時，常沿釉牙本質側向擴散，因而累及到大量牙本質小管。在早期的牙本質齲的小管內，充塞著大量的細菌，包括球菌、杆菌和絲狀菌。用革蘭染色在顯微鏡下就可觀察到，這些細菌在牙本質小管內滋生繁殖，引起脫鈣及有機物分解，以致小管腫脹呈串珠狀。在電子顯微鏡下觀察到，在早期牙本質齲，就有細菌侵入造牙本質細胞胞漿突起和牙本質小管內。
當齲進展到牙本質，受累的造牙本質細胞胞漿突起受到刺激，引起脂肪性變。在發生脂肪性變的胞漿突起上，有細小的脂肪球體沉積，在脂肪性變的基礎上，就有鈣鹽沉積下來，使牙本質小管充滿鈣鹽發生鈣化，鈣化後的牙本質小管獲得與牙本質基質一樣的屈折指數。因此，磨片在光學顯微鏡下，用透射光觀察，發生鈣化的區域，呈現一片白色半透明，故常稱作“透明牙本質”，在反射光下觀察則呈黑色。由於牙本質小管發生鈣化，小管閉塞不通，有助於暫時阻止細菌深入，在一定程度上使齲病進展緩慢下來，但不能完全使齲的損害停止。緊接著在透明牙本質後麵，就有脫鈣牙本質，此脫鈣的牙本質出現在細菌侵入牙本質小管的前方。最初脫鈣累及到小管壁，隨後小管腫脹，充滿大量細菌。在高倍鏡下觀察，每一小管大約為一種菌，即一小管充滿球菌，鄰近另-1h管充滿杆菌或絲狀菌。細菌侵入進一步使牙本質脫礦，同時細菌產生的蛋白溶解酶使基質中的有機物溶解，相連小管擴張破壞，融合成壞死灶和裂隙，由於壞死灶繼續擴大，以致最後組織崩解，使齲洞在牙本質內擴大。
歸納起來，牙本質齲的進展過程，現在一般都認為，首先是脫鈣，繼之以有機基質被蛋白分解酶分解。牙本質齲的病理改變，大體上形成一底向外、尖向內的三角形損害。
牙本質齲洞形成後，其組織病理學的改變可顯示下列不同層次，自病損深部向表麵可分為五層：脂肪變l生層、透明層、脫礦層、細菌侵入層和壞死崩解層。
牙本質齲的牙髓反應包括修複陛牙本質的形成、牙髓充血和牙髓炎，最終導致牙髓壞死。
三、牙骨質齲
牙骨質齲好發於中年以後的人。這是由於牙齦萎縮、牙骨質暴露，在暴露的牙骨質表麵常有牙菌斑形成而引起。
引起牙骨質齲的細菌常沿著牙骨質內穿通纖維的方向向內侵入，並沿著牙骨質生長線向四周擴展，使牙骨質脫礦，有機物分解。由於牙骨質較薄，有機物較多，病變波及牙骨質後，很快影響牙本質，而引起牙本質齲。
在齲病發展過程中，如果致齲的局部因素消失或受到控製，使齲病發展速度逐漸變慢，最終靜止下來，這種齲稱為靜止性齲。靜止性齲既可發生於牙釉質齲，也可發生於牙本質齲。臨床上以牙本質靜止性齲較為多見。鏡下觀察磨片，靜止性牙本質齲表麵的牙本質小管呈整齊的中斷，表層有再礦化，呈透明狀，在相應的髓壁上也有修複性牙本質形成。鄰麵未形成齲洞的早期牙釉質齲，當拔除鄰牙後，菌斑不易聚集，已脫礦的牙釉質可發生再礦化，齲病也可停止發展。