第九單元牙髓病
考試要點
牙髓炎
①急性牙髓炎；
②慢性牙髓炎。
重點、難點、疑點解析
牙髓炎
1.急性牙髓炎
病理：由齲所致的早期病變局限在齲洞下方，具有漿液性炎症的特征，血管擴張充m，液體滲出，組織水腫，沿血管壁有白細胞遊出和纖維蛋白滲出，造牙本質細胞層有變性破壞。白細胞壞死和壞死組織溶解液化，膿腫形成。早期病變局限，形成小膿腫，其餘牙髓組織基本正常。晚期炎症可擴展到全部牙髓，中性粒細胞充滿整個牙髓腔，形成多數膿腫，使整個牙髓組織迅速液化壞死。
2.慢性牙髓炎
病理。慢性牙髓炎的病理變化可分為以下三種類型：
(1)慢性閉鎖性牙髓炎
與齲損相對應的牙髓在緩慢、低毒的作用下常表現為慢性的炎症過程，血管擴張充血，有淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞浸潤，或有毛細血管增生，成纖維細胞增生，肉芽組織形成。成束膠原纖維將炎症區和尚好的牙髓隔開或有纖維組織壁包繞膿腫。
(2)慢性潰瘍性牙髓炎
穿髓孔大，慢性發炎的牙髓組織暴露於口腔。鏡下觀察，潰瘍表麵有食物殘屑，炎症滲出物及壞死組織覆蓋，有時有鈣化物沉積，下方有肉芽組織和膠原纖維，深部牙髓中有散的淋巴細胞、漿細胞浸潤。
(3)慢性增生性牙髓炎
主要表現為慢性炎症性的牙髓組織過度增生——牙髓息肉。牙髓息肉可分為兩種：一種為潰瘍性息肉，表麵無上皮覆蓋，呈暗紅色，有纖維素凝集的黃色斑，較易出血；另一種為上皮性息肉，表麵有複層鱗狀上皮覆蓋，炎症緩解，較堅實，粉紅色，不易出血。
第十單元根尖周炎
考試要點
一、急性根尖周炎急性根尖周炎的病理變化。
二、慢性根尖周炎
①慢性根尖膿腫；
②根尖肉芽腫；
③根尖囊腫。
重點、難點、疑點解析
一、急性根尖周炎
急性根尖周炎的病理變化
(1)急性漿液性根尖周炎
又稱急性單純性根尖周炎，是急性根尖周炎的開始階段，它可能發展為急性化膿性根尖周炎，或慢性根尖周炎，病變區常局限在根尖區的牙周膜內。臨床症狀：患者感到不適，有發木及浮出感覺。咬牙合時有早接觸。
病理改變：若將患牙拔下可見根尖區之軟組織充血、水腫。鏡下可見病變局限在根尖周牙周膜內，牙周膜充血，血管擴張，血漿滲出以漿液為主，致使周圍組織水腫，伴有少量的中性多核細胞浸潤。此時根尖周的牙骨質與牙槽骨無明顯變化。
(2)急性化膿性根尖周炎
又稱急性牙槽膿腫。急性化膿性根尖周炎，常由急性漿液性根尖周炎繼續發展而來，也可由慢性根尖周炎急性發作。此兩種情況的鑒別，主要靠x線檢查，根尖部骨組織已被破壞為慢性根尖周炎急性發作。由於急性根尖周炎的膿液擴散並向表麵排泄達到不同的部位，因此可分為以下三個階段：若膿液局限於根尖部，則形成根尖膿腫。臨床表現為自發性、持續性跳痛，患牙叩痛明顯；若膿液擴散，經骨髓腔穿破致密的外層骨板，停留在骨膜下方，形成骨膜下膿腫。骨膜致密，張力大，所以自覺疼痛加劇，腫脹也較以前明顯，根尖部移行溝變平，晚期還可捫及深部有波動感，相應的頜麵部出現反應性水腫等症狀。如果膿液繼續突破骨膜，而彌散在黏膜下層，形成黏膜下膿腫，或膿液擴散至皮下疏鬆結締組織中，形成蜂窩組炎。此時腫脹及波動感比骨膜下膿腫階段更為明顯，但疼痛比以前減輕。
急性化膿性根尖周炎的患者常常伴有全身不適、體溫升高等症狀。血象可見白細胞增高，局部淋巴結腫大壓疼。
病理改變：若將患牙拔除可見根尖軟組織壞死化膿，牙槽窩內膿液順血流出。鏡下觀察為—般化膿性炎症變化，牙周膜中充滿炎性滲出物，大多為中性多核細胞，也可見少量單核細胞。滲出物增多可破壞牙周膜纖維，根尖部骨組織也有灶性壞死，滲出的中性多核細胞壞死、液化形成膿液。
急性化膿性根尖周炎排膿有四個途徑：①通過根管從齲洞排膿；②沿牙周膜由齦溝排膿；③通過牙槽骨壁從黏膜、皮膚排膿；④上頜磨牙通過上頜竇排膿。
二、慢性根尖周炎
1.慢性根尖膿腫
多為根尖肉芽腫中央部分破壞，液化形成膿腔，也可為急性根尖膿腫轉變而來。其症狀一般自發性疼痛，有時僅感不適，咀嚼無力或鈍痛。x線檢查，根尖部有彌散性透射區，邊緣不整齊。
病理改變：肉眼觀察，根尖區有汙穢的膿性分泌物沉積，根尖粗糙不平。鏡下見膿腫中心壞死液化，根尖部骨質發生破壞，有膿腫形成，膿腫周圍有密集的淋巴細胞及漿細胞浸潤，有時可見巨噬細胞或多核巨細胞，還可見一些成纖維細胞及少許新生的毛細血管，較久的根尖膿腫也可見一些纖維結締組織包繞。根尖也有吸收現象。由於根尖骨質的不斷破壞吸收，故常引起齦瘺形成。