四、BNP與腎功能不全
非適當呼吸多國研究重點是對那些無論有或無心力衰竭患者的腎小球濾過率（eGFR）和BNP之間相關性的研究。這項試驗確定了BNP值不應該孤立解釋，應該結合診斷性評估中的其他發現。重要的是，慢性腎病會影響診斷心力衰竭的BNP適當的截斷值。通常，隨著慢性腎病病情進展，BNP截斷值需要更高。eGFR
0。80這一區域保持一個高水平的診斷價值。 腎血流減少的急性心力衰竭患者有可能導致血肌酐升高而eGFR更低。另外，有或無慢性腎病的患者慢性容量超負荷可導致左室肥大加重和管壁拉伸從而刺激BNP分泌。多項收縮性心力衰竭研究證明eGFR基線減少存活率也減少。多變量分析證實腎功能和心力衰竭發病率之間獨立的關係，因此，這一重要關係需進行更深遠的研究。 慢性腎病的另一項BNP應用是在血液透析前後進行BNP檢測。很多研究發現在透析前可預測評估腎病末期BNP，一次透析後可降低20%～40%。人們建議BNP減少程度可用來作為腎病末期左心室壁拉伸減少量的尺度和產物。該研究正在進行，以確認預期BNP減少程度的範圍以及了解其是否與血管內容量檢測、全身含水量和症狀相關。 五、BNP與肺部疾病 BNP水平有助於區分肺部疾病和心力衰竭。Morrison等人發現快速BNP檢測可區分肺源性呼吸困難與心源性呼吸困難。如肺心病、肺癌和肺栓塞等一些類型的肺部疾病，盡管BNP水平也增高，但這些患者BNP水平不如心力衰竭所致呼吸困難的那些患者高。一次非適當呼吸的亞組研究顯示417例有哮喘或慢性阻塞性肺病（COPD）病史、無心力衰竭病史的患者，21%有新近發現心力衰竭，其中僅37%在急診由內科醫師確診，而BNP>100pg/ml確診率為93%。並且，BNP水平>100pg/ml診斷結果超出了胸部X線提供的診斷信息。 因為BNP水平被認為已經是一個很有價值的有益於區分心力衰竭與肺部疾病從而代替肺動脈楔入壓的檢測方法，可能對區分非心源性與心源性肺水腫也有價值。檢測了35例急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者和42例因嚴重呼吸困難就診而診斷為心力衰竭患者的BNP水平，心力衰竭患者的BNP中值水平為773pg/ml，比ARDS患者要明顯高（123pg/ml;P 六、舒張功能障礙 舒張功能障礙是表現為呼吸困難的心力衰竭患者的常見病因，也與高BNP水平相關聯。在非適當呼吸研究中，BNP水平大概是收縮功能障礙患者的一半。許多研究證明了BNP水平對舒張功能障礙的探測價值。Lubien等人根據超聲心動圖評估了294例患者的BNP水平，患者依據異常左心室舒張功能（n=119）而確診，BNP濃度中值為（286±31）pg/ml，而正常左心室人群（n=175）BNP濃度中值為（33±3）pg/ml。超聲心動圖顯示充盈模式限製的患者BNP水平最高[（408±66）pg/ml]，在所有的舒張充盈模式中，有症狀的患者BNP水平更高。BNP的ROC曲線下麵積對檢測所有舒張功能障礙都是0。92（0。87～0。95;P 七、肥胖 肥胖現在被認為對心室收縮和舒張功能有不利影響，並且是冠心病和心力衰竭發展的一個重要危險因素。從生理學來說，鈉尿肽和脂肪水解緊密相連，脂肪組織也和鈉尿肽清除受體密切相關。在臨床領域，肥胖表現可以幹擾心力衰竭的常規診斷。特別是難以確定肥胖心力衰竭個體的容量超負荷征兆和症狀。在這種情況下，確立BNP的對心力衰竭診斷的附加診斷效用非常重要，因為肥胖可能影響鈉尿肽的外圍表現。 Mehra和同事第一次證明肥胖影響慢性心力衰竭的BNP表現。這些研究者發現身體質量指數（BMI）和BNP水平之間顯著的相反關係。在消瘦和肥胖患者之間，即使心力衰竭的嚴重程度相同（通過功能分級、需氧量峰值容量和循環細胞因子控製），肥胖患者（BMI>30kg/m2）的BNP水平更低。而且，這項研究證明接近40%的肥胖患者BNP水平低於異常閾值（1000pg/ml有50%，而肥胖患者BNP水平>1000pg/ml隻有8%～24%。（李幫清） 第八節BNP與NT-proBNP臨床應用的區別 B型鈉尿肽（BtypeNatriureticPeptide;BrainNatriureticPeptide，BNP）是心功能紊亂時最敏感和特異的指標之一，是新世紀伊始最有影響的心髒標誌物，是目前心衰檢測唯一的實驗室指標，其意義是劃時代的。與傳統的檢測方法相比，BNP檢測能對充血性心力衰竭（CHF）患者進行更客觀的判斷及評估，研究結果表明，與傳統的方法相比，BNP診斷結果的精確性可高達83。4%，較傳統的方法大大提高（11。3%）。因此，從2000年11月22日FDA批準美國BiositeDiagnostics公司的BNP檢測用於診斷充血性心力衰竭（CHF）至今，BNP現在已經被廣泛應用於臨床。尤其是在美國，85%以上近5400多家醫院都已經采用了BNP的檢測。發展到今天，美國心髒病學會（AmericanCollegeofCardiology，ACC）、美國心髒病協會（AmericanHeartAssociation，AHA）和歐洲心髒病協會（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）等全球心血管權威機構以及美國臨床生化學院（NACB）在其製訂的“心衰診斷和治療指南”和“心髒標誌物的應用指南”中，都把BNP或是N末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）列為不可缺少的心髒標誌物。2004年，ACC還專門製訂了BNP臨床應用的專家共識（ConsensusPanel）。 隨著對BNP的認識及臨床應用增加的需要，全球各大診斷公司也繼美國Biosite（博適）公司之後陸續推出各自的BNP及NT-proBNP檢測。由於BNP/NT-proBNP的生物學特性以及實驗室檢測方法的不同，導致BNP和NT-proBNP的臨床應用存在一定的區別。本文主要根據國內外臨床研究結果對BNP和NT-proBNP的臨床應用區別作簡單評述。 一、正確認識BNP與NT-proBNP的異同 1。BNP和NT-proBNP的相同點，心肌細胞首先合成108個氨基酸的BNP原（proBtypenatriureticpeptide，proBNP），之後在內切酶的作用下切割為含76個氨基酸的NT-proBNP（MW8500）和32個氨基酸的BNP（MW3500），兩者來源相同並且等摩爾分泌。因此，從理論上講，檢測BNP和NT-proBNP的臨床應用結BNP和NT-proBNP的分泌果是相同的。但是，BNP和NT-proBNP兩者之間實際上還是存在著許多不同之處。 2。BNP與NT-proBNP的不同點（1）分子結構不同：BNP的分子結構中有一非常重要的二硫鍵連接構成的環狀結構，可與鈉尿肽受體結合發揮生物學活性作用；NT-proBNP為一直鏈結構，是失去生物活性的氨基酸片段。 （2）在體內的清除途徑不同：BNP的清除主要通過與鈉尿肽清除受體（NPRC）結合繼而被胞吞和溶酶體降解，隻有少量的BNP通過腎髒清除，當腎功能缺失時，中性肽鏈內切酶（NEP）也可打開BNP的環狀結構而對它進行清除；NT-proBNP清除的唯一途徑是腎小球濾過，腎功能出現缺失對NT-proBNP的代謝影響極大。 （3）半衰期不同：BNP的半衰期是22分鍾，而NT-proBNP的半衰期為120分鍾。從臨床檢驗的角度考慮，NT-proBNP在體外相對較為穩定，給檢測帶來方便，但從臨床應用的角度考慮，BNP更短的半衰期更能及時反映患者病情變化，利於臨床監測治療效果，從而給臨床帶來更好的應用價值。 二、BNP與NT-proBNP臨床應用價值的區別 因為BNP與NT-proBNP之間存在著一定的不同之處，所以，ACC相關專家在製訂BNP的指南時認為：NT-proBNP是一個非活性的氨基酸片段，與BNP的功能並不完全一致，二者並不能相互替代（BNPExpertConsensusPanel2004states，“NT-proBNPandbioactiveBNPareNOTinterchangeable”）！我們從以下幾個方麵來評述BNP與NT-proBNP的臨床應用價值的區別： （一）活性BNP是一個活性的分子，有非常重要的二硫鍵連接構成的環狀結構，可與鈉尿肽受體結合發揮生物學活性作用，使得BNP的釋放可以調節外周血流動力學及容量超負荷的改變；NT-proBNP是一個非活性的氨基酸片斷，不具有生物學活性，所以它的釋放不會對外周血流及容量超負荷進行調節。Kazanegra等人對因失代償性心衰患者在開始24小時每2～4小時測量肺動脈楔入壓（Pulmonaryarterywedge，PAW）、血流動力學測量[肺毛細血管壓力（PCWP）、心輸出量、右心房壓、全身血管阻力]和BNP水平，接下來的24～48小時每4小時測量1次。在開始24小時PCWP從（33±2）mmHg降低到（25±2）mmHg，BNP從（1472±156）pg/ml降低到（670±109）pg/ml。Mail等人的研究也表明，BNP與PAW有良好的相關性，在監測心力衰竭治療方麵具有良好的效果。 容量超負荷充血性心衰患者B型鈉尿肽（BNP）水平和肺動脈楔（PAM）壓力的關係RichardsAM和MaiselA。認為，血漿BNP濃度檢測作為心衰病人治療的快速檢測方法是眾所周知，在臨床治療過程中，當血漿BNP濃度降低約50%可反映病人心髒功能狀況的改善，二者之間具有統計學意義；而其他的一些相關指標，如NT-proBNP、ANP和EF（射血分數）等在統計學上都沒有意義。 因此可以認為，在反映CHF的動態變化方麵、臨床監測治療效果方麵，BNP檢測NT-proBNP檢測比更為理想。 （二）代謝BNP的代謝可以通過兩種途徑，而NT-proBNP隻能通過腎髒代謝，有腎功能異常和血透的CHF病人最好是進行BNP檢測。 非完全性呼吸困難多中心研究是一項重點針對那些無論有或無心衰的患者其腎小球濾過率（eGFR）和BNP之間相關性的研究。這項試驗指出不應該孤立看待BNP值，應該結合臨床實踐中的其他發現和其他指標。重要的是，慢性腎病（CKD）會影響診斷心衰的BNP適當的正常與異常的分界值。通常，隨著CKD病情進展，BNP分界值需要更高。eGFR0。80這一區域保持一個高水平的診斷價值。但NT-proBNP在eGFR在60～90ml/min時就會出現升高，當eGFR 對於CKD患者，BNP的另一項應用是在血液透析前後進行BNP檢測。很多研究發現在透析前可預測評估腎病末期BNP，一次透析後可降低20%～40%。人們建議BNP減少程度可用來作為腎病末期左心室壁受牽拉程度的指標。目前相關的研究正在進行，希望能夠確定BNP減少程度的大致範圍以及了解其如何與血管內容量檢測、全身含水量和症狀分數相關。 因而，ACC製訂共識的專家就腎功能對BNP的影響發表共識聲明如下： 共識聲明3:腎功能障礙影響BNP水平的特別說明CKD（估計GFR 而根據流行病學統計，29%的CHF患者合並有腎功能病變。根據Ray，etal。的研究，對1447例急性呼吸困難患者，分別采用BNP和NT-proBNP進行診斷，對照最終的診斷結果，NT-proBNP檢測比BNP檢測的結果多出106個假陽性及22個假陰性。 因而，由於清除機製的原因，NT-proBNP在合並腎功能病變的心衰患者的應用臨床價值有限，而根據流行病學的統計結果，可以想象合並有腎功能病變的患者在HF患者中占有的概率。 （三）半衰期BNP的半衰期為22分鍾，而NT-proBNP半衰期為120分鍾，以5個半衰期計算一個生物周期，則BNP的生物周期 ACS患者治療過程BNP和NT-proBNP水平的改變因而，Mair。認為，BNP的半衰期較短，有利於臨床進行監測和評估血流動力學的狀況；BNP理想的半衰期，有利於評估患者當前的狀況；BNP最佳的半衰期，有利於臨床快速監測治療的效果。所以在監測CHF治療時BNP比Nt-proBNP更加敏感、更有積極的臨床意義。 （四）舒張功能不全心衰（DHF）病人的應用舒張功能障礙是表現為呼吸困難心衰患者的常見病因，也與高BNP水平相關聯。在非完全性呼吸困難研究中，正常患者BNP的水平大概是收縮功能障礙患者的一半。Lubien等人根據超聲心動圖評估了294例患者的BNP水平。患者依據異常左心室舒張功能（n=119）而確診，BNP濃度中值為（286±31）pg/ml，而正常左心室人群（n=175）BNP濃度中值為（33±3）pg/ml。超聲心動圖顯示充盈模式限製的患者BNP水平最高[（408±66）pg/ml]，在所有舒張充盈模式中，有症狀的患者BNP水平更高。BNP的ROC曲線下麵積對檢測所有舒張功能障礙都是0。92（0。87～0。95;P 收縮功能障礙或舒張功能障礙患者的B型鈉尿肽（BNP）水平注：CHF=充血性心力衰竭YamaguchiH等也對BNP在DHF的應用價值進行了評估。372例因急性肺水腫入急診室，無急性冠脈綜合征；DHF組19人，射血分數≥45%;對照組22人，高血壓患者，無心衰症狀，射血分數≥45%，在門診控製穩定。DHF組BNP水平高於對照組[（149±38）vs（3±15）pg/ml，P 而NT-proBNP對於舒張功能不全心衰的診斷價值目前還沒有肯定的報道，甚至多個研究證實的是否定的報導，認為NT-proBNP對於舒張功能不全的心衰不具有診斷價值。 （五）分界值由於NT-proBNP的值受年齡影響較大，所以Cutoff值隨年齡的改變而有較大的改變，並且診斷的流程非常複雜。而BNP的分界值相對比較固定和統一，診斷的流程也非常簡