抗生素的中國式困境
專題報道
作者：袁越
來自政府和藥廠的壓力
“劉大夫，我家離醫院太遠了，工作又特別忙，要不您多開點藥吧，省得我再跑一趟。”
“我想給你多開都不行啊，我們院有規定，超過一星期的藥電腦上根本開不出來。”
這段對話發生在北京一家三甲醫院的呼吸科，副主任醫師劉麗華（化名）每周二在這裏開一天的專家門診，病人絡繹不絕，把一間小小的門診室裏擠得滿滿的。那位病人似乎不相信醫生的話，伸過頭去看電腦屏幕，果然發現在天數選項裏隻要大於7就顯示非法操作，開不了處方。
“這些都是最近幾年才有的新規定，目的就是減少抗生素的使用。”劉麗華大夫對我說，“除此之外，不同級別的醫生能開的抗生素也不同，低級別的醫生開不了高檔的抗生素。”
僅僅在幾年前中國醫院還不是這樣。過去中國醫院對於抗生素的管理相當混亂，濫用情況嚴重。眼看局麵就要失控，衛生部於2006年出台了第一個抗生素管理辦法，試圖遏製醫院濫用抗生素的勢頭，但從全國的銷售數據來看，這個管理辦法沒有起到應有的作用。於是，衛生部又在2011年出台了《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，並於第二年正式開始實施。
“在我30多年的從醫經曆裏，這份文件的措辭之嚴厲是非常罕見的。”北京醫院主任藥師胡欣對本刊記者說，“以我的理解，如果用‘專項整頓’或者‘專項治理’都還好說，‘專向整治’語氣太嚴厲了，說明局勢真的有點控製不住了。”
中國的抗生素濫用問題究竟有多嚴重？讓我們先來看幾個數字。中國衛生部曾經於2011年委托國內10位頂尖醫學專家對中國的抗生素濫用問題進行專項研究，研究結果以論文的形式發表在2012年出版的英文期刊《健康事務》（Health Affairs）上。研究人員收集了2007～2009年全國28座城市784家醫院開具的23.08萬張處方，發現大約有一半的處方開了抗生素，而且有十分之一的處方開了不止一種。所開抗生素當中，有三分之一是危險性較高的注射（或者輸液）製劑。
2013年，同濟大學醫學院的研究人員又對中國曆年發表的相關文獻進行了整合研究，得出了相似的結論。研究人員一共收集到57篇相關領域的論文，包括55.6435萬名門診病人的處方數據，發現中國醫生給門診病人開抗生素的比例大約為50.3%，其中24.3%開了不止一種抗生素。另外，越是西部地區的醫院，越是級別低的醫院，所開抗生素的比例就越高。相比之下，世衛組織建議門診醫生開抗生素的比例不高於30%，美國這個數字僅為15.3%，發展中國家平均水平在40%～50%，中國處於上限，巴西約為40%，處於下限。而像巴基斯坦、印度尼西亞和莫桑比克這樣人口密度較高的低端發展中國家，這個比例達到了60%～70%，比中國的情況還要嚴重。
如果換一個角度，考察一下抗生素的年產量和使用量，中國也是當之無愧的抗生素大國。2011年所做的一項調查統計顯示，中國每年生產的抗生素原料總量在21萬噸左右，其中18萬噸自用，剩下的出口。這樣算下來，中國抗生素人均年消費量為138克左右（包括獸用抗生素），而美國的這個數字僅為13克。
如此高的抗生素使用率，難道是因為中國的傳染病疫情比國外嚴重嗎？答案似乎是否定的。有人曾經統計過1999～2007年的中國門診疾病分類，結果顯示中國感染性疾病占全部疾病總發病數的49%，其中細菌感染性疾病僅占全部疾病的18%～21%，也就是說我國的抗生素處方中至少有一半是不必要的，屬於濫用抗生素的範疇。住院患者的抗生素使用比例更是高達80%，遠高於國際水平。
“中國的抗生素藥品文號太多了，比如常用的喹諾酮類抗生素，美國隻有環丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星這三種，而中國有諾氟沙星、依諾沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等十幾種，每一種都有好幾家藥廠在生產，它們都是在原研藥的基礎上稍加變化而成，屬於仿製藥。”胡欣對本刊記者說，“這種情況和亞洲國家普遍存在的用藥文化和用藥習慣有關，也和製藥公司有點關係。喹諾酮類抗生素一旦突破了技術難關後製造成本非常低，再加上這類抗生素的母環是剛性的，很難降解，所以保質期長，利潤高。”
另一種被仿製較多的抗生素是阿奇黴素，國內廠家生產的仿製阿奇黴素竟然有300多種！
製藥廠生產出這麼多抗生素，一定要想辦法賣出去。而中國醫院盈利的重要來源就是賣藥，雙方一拍即合。雖然對於醫院來講抗生素的利潤並不高，遠不如核磁、CT和超聲波等專項臨床檢查，價低但量大因而收益也不小，這無形中導致了抗生素的濫用。據一位不願透露姓名的三甲醫院主任醫師透露，國外不同專科醫院的用藥習慣肯定是有差別的，但中國不同專科醫院的用藥特點居然差不多，這是因為其中充斥著大量可有可無的“萬金油”式的藥，這其中可能的因素是醫生不同程度地受到了回扣的影響。與此同時，不同醫院對付同一種傳染病卻往往會開出不同的抗生素，原因就在於不同廠家在每個醫院的推銷力度不一樣。這種做法浪費了大量寶貴的社會資源，掏空了醫保大籃子，使得那些真正有用的藥占不到應有的市場份額。
不過，中國醫生的收入普遍偏低，靠回扣貼補家用，這已是公開的秘密。如果是其他病種，多開幾副沒用的藥相當於用藥價補貼門診費用，屬於收入的再分配，對於病人來說倒也問題不大。但如果多開的藥是抗生素的話，卻會導致病菌產生耐藥性，帶來無窮無盡的惡果。一位專家告訴本刊記者，中國人對喹諾酮類抗生素的耐藥性普遍比國外高，還有頭孢類抗生素也是如此，很多地方就連三代頭孢都沒用了，原因就在於這幾類抗生素都是被嚴重濫用的，包括養殖業在內。
據統計，中國每年約有20萬人死於藥品不良反應，其中40%死於抗生素的濫用，即8萬人左右。一位前三甲醫院的門診醫生告訴本刊記者，中國目前比較嚴重的傳染病的平均耐藥率已經超過了60%，也就是說每10個重病人有6個都是耐藥的，個別更厲害的傳染病的耐藥率甚至已經超過了80%。
河南濟源市防疫站醫務人員為馬寨小學的學生們講解正確使用抗生素的知識遼寧丹東市某家藥店內一位老人在選購藥品
正是在這種情況下，中國衛生部門意識到不動真格的不行了，這才下決心開始了專項整治活動，把抗生素和醫院的各項評估指標聯係在一起，采用了各種看上去很激進的辦法來管理各大醫院的抗生素使用。
“中國的情況就是這樣，來軟的不管用，必須下重拳。”胡欣對本刊記者說，“我猜衛生部的打算是先治標，再治本，寧可矯枉過正，也要先遏製住抗生素蔓延的勢頭。”
這股勢頭之所以難以遏製，除了來自製藥廠的壓力外，還有中國特有的醫患關係所帶來的額外壓力。
來自病人的壓力
“劉大夫，我發燒好幾天了，咳嗽有黃痰，估計是肺炎，您給輸個液吧。”劉麗華大夫的專家門診室裏又來了一位商人模樣的中年男病人。
“你這種情況沒必要輸液，我給你開點藥，回去好好休息幾天再說。”
“不行啊，我過兩天要出差，希望能趕緊把燒退了。”
這大概是中國醫院最常見的一幕，本刊記者采訪過的醫生們都有類似的經曆。也許是因為知識分子比較集中的緣故，北京的患者大都具備了一定的醫學知識，不少人早就在心裏給自己做好了診斷，甚至連自己應該吃哪種藥也早就決定好了，來醫院看病隻是為了從醫生那裏開處方藥。