其次，醫療費用的超常上漲跟我國醫療保障機構職責缺位的問題有很大關係。理論上，在成熟的醫療衛生體係中，醫療保障機構是醫療服務的第三方購買者，而且購買力強大。這可以從現代醫療保障製度中患者、醫療服務提供者和保險機構三者的關係中看到。因此，醫療保障製度對醫療衛生服務費用的籌資發揮著重要作用。如果形成第三方購買者，它不僅可以增加醫療衛生服務的費用，而且可以約束醫療服務提供者的行為，監控醫療服務的價格和質量。同時，我國現行的醫療保障製度中，醫療保障機構並“沒有行使其第三方購買者的職責”。因為“大多數城市基本醫療保險的參保者在接受醫療服務時必須先付全款，再向醫保機構尋求報銷”。農村的新型合作醫療也是以同樣的方式在運作。也就是說，由於醫療保障機構的職責履行不到位，“中國的醫療市場上缺乏強有力的第三方購買者。”這樣，由於缺乏強有力的經濟、製度監管和控製，在醫療服務市場化和商業化的背景下，醫療服務提供者受經濟利益的支配，提供過度醫療服務，任意提高服務與藥品價格，醫療費用也就隨之上漲。農村醫藥市場尤其如此。根據衛生部門的統計數據，在1990—2001年之間，農村居民門診費用年均增長16.6%，住院費用年均增長13.7%。漲幅遠遠超過這一時期農民收入3.94%的平均增長水平。
發展衛生事業，保障城鄉居民享有公平的衛生醫療服務，是構建社會主義和諧社會的重要內容。完善和健全醫療保障製度，也成為目前我國經濟發展和社會保障改革中的重點工作。它不僅跨度大，涉及醫療衛生和藥品生產流通等相關領域，而且涉及社會保障和保險領域的相關理論和技術問題。其中許多問題，從普通民眾、學者到政府政策製定部門，各界的看法還沒有統一。例如關於“看病貴、看病難”的成因和解決辦法，就存在分歧。有人提出“市場化”和“反市場化”的觀點，也有人堅持“醫療服務的買賣雙方力量不對稱”和“有管理的市場化”的觀點。因此，不能一概而論，應具體分析。
我們認為，首要的工作是提高醫療保障的覆蓋麵。如前所述，它不僅涉及醫療費用的上漲和衛生資源的利用率下降的問題，而且關係獲取衛生醫療資源的公平性問題。僅僅後者，就已經超出了醫療領域本身，涉及社會保障製度和公民權利等方麵的問題。
所謂公平，根據不同的研究角度，有多種不同的劃分。有的學者認為公平既包括機會的均等，也包括結果的平等；有的學者將被使用的公平劃分為橫向平等和縱向平等；也有的學者將被使用的公平區分為四種，即公共支出的均等、使用的均等、成本的均等和結果的平等。但是，不管劃分和命名用語如何的不同，作為公平最本質的平等性質還是不會改變的。由於醫療、健康的複雜性，我們主要在機會均等也即橫向平等和使用的平等意義上使用公平概念。在醫療保健方麵，這意味著具有相同醫療需求的任何人都應該得到同等的醫療保健待遇。差異也應該隻反映相關因素——如身體狀況和收入，而不應該考慮不相關的任何因素——如戶口和居住地區。更具體地來說，也就是在中國目前的醫療條件和水平下，農村居民和城鎮居民應該得到同等的醫療保障待遇，歸入同等的醫療保障體係之中，享受相同的醫療救助和服務保障。
“公平正義”是一個社會的基本問題，也是我國構建社會主義和諧社會的基本要求之一。社會保障是實現社會公平和正義的重要機製。在製度體係中，社會保障是一種社會製度和社會政策，是各個不同的利益集團相互協商的結果。在經濟學上，社會保障製度也是公平與效率相互權衡和博弈的結果。由於社會資源的稀缺，一般人們都希望用於社會保障的每一分錢都能實現最大的效用。也就是說，社會保障製度設置的最基本原則是保證有限資源使用的有效性和效用的最大化——包括社會公正的實現。這也是社會保障製度要實現的最基本目標。即在有限的資源下，盡最大的可能、最大限度地保證社會成員享有相關資源，實現最大福利。從而也最大限度地實現特定的社會目標和經濟效益。根據這種製度安排，公民有在就業、貸款、醫療服務和社會保險等方麵享受“機會平等”的權利。因此，醫療保障應該是包括所有社會成員在內的全體公民的權利，任何基於不相關因素的區別對待都有害於公平。但是，在我國目前的社會保障體係中，由於大部分農村人口和相當一部分城鎮人口，特別是靈活就業人員缺乏醫療保障，不但公平受到損害，無法實現整個保障製度政策的目標，而且效率也遭到了損害——既包括社會保障製度本身的效率，也包括整個社會的效率。