第八節 截肢新概念
急症截肢手術的目的僅限於挽救患者的生命和避免延誤造成截肢平麵的上升。由於抗生素種類的更新、中草藥的內外應用、斷肢再植手術技術的發展及顯微、血管外科技術的普及與提高，急症截肢手術的適應證更為嚴格。比手術操作技術更重要的是，手術醫生必須意識到截肢術後必然給病人及家屬和社會帶來無法彌補的不良後果。因此，必須嚴格掌握截肢的適應證，而不應輕易采用。近來有人對由於開放性損傷而需手術截肢的適應證作了歸納。早期截肢的絕對適應證：①並發動脈損傷的開放性骨折或關節脫位並脛後神經斷裂；②並發動脈損傷的開放性骨折或開放性關節脫位合並大量軟組織缺損：嚴重汙染、嚴重粉碎和多段骨折或大量骨缺損，進而嚴重影響功能。對於單純並發動脈損傷的開放性骨折超過8小時未進行治療者，應作為早期截肢的相對適應證。
另外，後期無功能的肢體和慢性骨髓炎長期不愈，給患者造成不能接受的痛苦，不如早期截肢。截肢手術前，術者或上級醫生必須親自診視病情，由兩名以上醫生共同決定，才能施以截肢。手術醫生在術前還必須親自向病人的直係親屬或其他有擔負法律責任能力的人詳談術後會出現的問題，並由其簽名表示同意手術。必要時可征得患者本人同意。但對有精神障礙的患者不應讓其知道。急症截肢術不宜驅血，在缺血性疾病的肢體也不用止血帶。術前設計好截肢平麵，以國人的傳統觀念看，保留肢體的部分愈多愈好。為保留長度，殘端皮瓣設計可用非正規形式，傳統的圓錐形殘端已經被淘汰，而以對抗交錯縫合包繞骨斷端為合理。這不僅避免術後裝假肢時出現“止血帶效應”、“瓶塞機製效應”、“肌電信息不足”，而且能使殘端血供營養充分，神經斷端有足夠的軟組織保護，肌膜與皮下組織不發生粘連，給以後病人裝假肢創造有利條件。必須指出，急症截肢術有很多屬開放性截肢術。
嚴重汙染，特別是氣性壞疽絕對不應一期縫合。嚴重創傷，汙染重、時間長時，尤其是健康組織平麵不十分肯定時，也應做開放性截肢。開放性截肢雖然給病人增加了-次手術打擊，但對保全生命、避免截胺平麵的上升提供了安全保障。有條件閉合的殘端必須在徹底止血的基礎上放置引流，術後2—3天拔除。對平麵過高、離軀幹太近的手術，術前在麻醉方式、皮膚覆蓋設計上應作相應準備，備足夠的血液，以防術中意外時手術要進入胸或盆腔，必要時也可做截肢平麵近端的主要血管的預先控製手術。凡需急診截肢的病人，其全身情況都要引起手術醫師的高度注意，特別是體內環境的狀態，術前、術中、術後都要監測。急症截胺術後出現精神障礙者較其他創傷反應性精神病人多，而且以自傷行為居多，術後的情緒開導要持續到病人出院。
第九節 影響骨折愈合因素的最新研究
骨組織損傷的修複過程是一個極其複雜的生物學過程。近年來，基礎和臨床醫學研究的進展，已使骨折的治療進入了分子生物物理學時代；同時發現，除傳統的因素對骨折愈合有影響外，還有其他諸多因素在骨折愈合過程中的不同環節上起著重要作用。這些因素影響骨折愈合的機製不盡相同，這裏綜合國內外文獻，僅簡要介紹其中一些主要的影響因素，而對骨折愈合的具體生物學過程不再贅述。
一、骨折斷端間的加壓
骨折斷端加壓促進骨折愈合的理論，最早由德國解剖學家於1892年提出，現已廣泛用於臨床，而且收到了較好的效果。根據定律，活體對機械應力總是以對它最有利的結構性反應產生形態改變來適應的。應力將產生陰電荷，從而改變斷端間質細胞的電性和電化學環境，使成纖維細胞的潛在能力被激活。此外，加壓可以產生生物學效應，改善細胞功能，增加局部血供，這一點已被锝掃描觀察骨代謝所證實。但是，骨折斷端加壓對於骨缺損及萎縮性骨不連，療效很差，而且斷端間加壓也是有限度的，若加壓過度，則可造成骨斷端萎縮、壞死。
二、骨折斷端間應變
等研究了骨斷端間局部機械性應變對骨折愈合的影響，即用可接骨板固定骨折部位，然後使其發生周期性彎曲變形。結果發現，骨斷端間應變小的區域，帶有血管的軟組織較早進人斷端且數量多；相反，骨痂組織的增生在接骨板對側皮質骨的外膜和骨內膜表麵最明顯。李芝芳等通過實驗研究發現，骨折斷端相對穩定，有一定微動時骨折愈合最好，絕對固定，骨折愈合較慢。也就是說，骨折端在一定限度內的微動有利於骨折愈合。時實驗研究表明，使用低強度的鋼板時，骨折愈合強度增加；硬度很強的鋼板，因妨礙了骨的正常應力傳導，結果造成骨質稀疏，骨質厚度變薄。骨折斷端微動是產生正常應力的重要來源。等研究發現，骨質在受到應力後，其應力帶有負電荷。各種形式的電流，隻有小量直流電可刺激陰極產生成骨作用。因此，骨折端微動可不斷產生應力，應力又帶電荷，從而可促進骨折愈合。
三、氧張力
實驗證實，骨折愈合過程中，在局部相對缺氧和機械刺激情況下，軟骨形成。同樣，骨生成所需的氧張力較低，以後隨著髓腔再通，骨內氧張力水平上升，接近骨幹和血中水平。這可能是因為盡管周圍血管血運豐富，但對氧的攝取較低，或者與局部氧的消耗量大有關。