腕背橈側在伸拇長肌及外展拇長肌的兩腱之聞有一凹陷,稱為“鼻煙窩”。它的深部為腕舟骨,骨折時此凹陷可因腫脹而消失。月骨脫位後,腕背側或掌側腫脹,握拳時第三掌骨頭向近側回縮。
2.觸診在正常情況下,橈骨遠端除橈骨結節外較為平坦。如橈骨遠端骨折,上述解剖關係發生改變。橈骨骨折遠端向背側移位同時也可嵌入近側骨折端,因此,腕背部觸及隆突的移位的骨折端,有明顯壓痛。舟骨骨折時除“鼻煙窩”處腫脹外,局部壓痛也是重要體征。
3.叩診主要用來檢查傳導痛。正確做法是病人輕握拳,手向尺側偏,用檢查錘叩擊第三掌骨頭部,腕部靠中線處感到疼痛為陽性,表示可能有舟骨骨折或月骨脫位。
(四)脊柱檢查法
腰背痛和頸肩痛是兩種常見的綜合征,同時脊柱也是骨折和腫瘤的好發部位,因此脊柱的檢查對疾病的診斷和治療均有重要意義。胚胎時期,整個脊柱隻有一個彎向後的形曲度,隨著胎兒的出生及逐漸發育,脊柱的曲度也隨著發生變化。當小孩開始抬頭,眼睛環視時,頸椎前凸形成。小孩開始坐、站立、行走時,形成了腰椎的生理前凸。此時,原來呈形的脊柱出現了兩個前凸(即頸椎和腰椎的前凸),而胸椎和骶椎仍保持原始的後凸,最終脊柱形成了四個生理性彎曲,即頸椎和腰椎向前凸,胸椎及骶椎向後凸。下麵分別介紹頸部和腰背的檢查方法。
1.頸部檢查法
(1)望診:病人用手扶持頭部,往往表示頸椎有急性炎症或損傷。罾頸椎後凸畸形除可能有結核外,還可能存在骨折脫位。檢查時囑患者坐好並脫去上衣,暴露背部、肩部和上肢,進一步觀察頸部外形,生理曲度是否存在,有無局限性後凸畸形,兩側軟組織有無局限性腫脹或隆起,頸部與頭及兩肩的關係有無變異。
(2)觸診:待病人坐好後,自枕骨粗隆逐個棘突向下觸診,注意壓痛點的部位,並由輕至重,判斷壓痛點是位於淺層還是深層。一般淺層的壓痛多是棘間韌帶或皮下筋膜疾病;若壓痛點位於脊椎橫突上,表明椎間關節可能有關節炎或損傷;若棘突旁有壓痛並向一側上肢放射,多為頸椎病。
(3)叩診:叩擊試驗,即檢查者用一手掌置於患者頭頂部,用另一手輕輕叩擊患者頭頂部,如頸部有疼痛即為陽性。
(4)動診:頸椎運動包括前屈、後伸:左右側屈及旋轉運動等。檢查時可令病人取坐位。寰枕關節有病變時,前屈困難;寰樞關節有病變時,搖頭及伸屈活動均困難;頸椎間盤脫出時,頸部伸屈活動可引起劇烈疼痛,後伸尤甚,壓痛及叩擊試驗為陽性。如懷疑因外傷而致骨折或脫位,檢查時要特別小心,最好攝X線片後再檢查。
特殊試驗:①臂叢神經牽拉試驗。囑患者盡量前屈頸部,術者一手放在患者患側頸部,另一手握住患側腕部,兩手向相反方向牽拉,如出現上肢麻木、疼痛即為陽性。此試驗目的是牽拉神經根,以觀桌其反射性疼痛。②椎間孔擠壓試驗。囑患者坐位,檢查者位於患者後方檢查時,患者頭微向患側側彎,然後檢查者用手按住患者頭頂部向下施加壓力,若患者出現放射性疼痛為陽性。因頭部側彎使椎間孔縮小,擠壓頭部使椎間孔更變狹窄,故神經根受壓症狀更加明顯。
(5)望診:①脊柱外形。應觀察脊柱有無後凸或前凸畸形,尤其要注意脊柱側彎的出現。注意骨盆是否出現傾斜、下肢是否有畸形。觀察病人的步態,腰部是否有傾斜及僵硬.腰椎間盤突出症患者常有跛行。②軟組織病的外形。軟組織的外形變化,常常表明某些疾病存在。主要觀察脊柱兩側軟組織是否對稱,有無局部腫脹、充血、皮下瘀血以及局限性化膿感染等。也要注意有無腰肌痙攣或肌萎縮,腰骶部是否有毛發,有無骶椎裂及其他脊柱畸形。
(6)觸診:注意壓痛點。淺在壓痛多為軟組織病變,深壓痛說明病變位置深,棘突叩擊痛常見於脊柱的疾病。
(7)叩診:用手指或叩診錘從頸椎到骶椎逐一輕叩各棘突,有叩痛者表示該處有病變,椎旁叩擊痛常表明該處椎間盤突出。
(8)動診:在檢查脊柱運動時,要注意觀察脊柱曲度是否正常,有無活動受限、僵硬和壓痛,並注意運動的範圍和度數。正常脊柱可作前屈、後伸、側旁及左右旋轉運動,其各方向運動範圍可以用下述方法記錄,以便臨床使用。正常脊柱運動範圍:
(9)腰慨關節過伸試驗:病人俯臥。檢查者的前臂插在病人兩大腿的前側,另一手壓住腰椎,抬起病人大腿,如腰骶關節有病,即有疼痛發生。
(五)骨盆檢查法
1.望診首先觀察骨盆是否平衡,兩側髂脊是否在同一水平線上。引起骨盆傾斜的原因很多,除骨盆環骨折脫位外,也常為脊柱側彎、臀肌麻痹、關節強直等。檢查外傷患者時,應注意腹股溝及大腿內側有無腫脹及瘀血斑、恥骨骨折,此種現象極多見。
2.觸診骨盆觸診應按順序進行,由髂脊開始,到髂前上、下棘,恥骨橫支,恥圖屈髖伸膝試驗
3.骨聯合處,腹生殖皺襞及坐骨體部,壓痛最明顯的部位即為損傷最嚴重部位。叩診骶髂關節有疼患時,其背側部常有明顯的叩擊痛。
4.特殊檢查骨盆環擠壓與分離試驗:患者仰臥位,檢查者兩手分別按壓其兩側髂骨翼,作向外分離或向內擠壓的動作,此時發生疼痛,即為陽性,表明骶髂關節有損傷或有骨盆環骨折。
(六)髏關節檢查法
1.望診患者平臥於硬板床上,將兩側髖進行對比。仔細觀察輪的前後部位是否有腫脹和畸形、皮下出血和瘀斑。觀察肢體長短變化。對能行走者,要進一步觀察站立姿勢、步態。常見的病態步態有跛行步態、臀肌無力步態、鴨行步態、痙攣步態等。髖關節化膿性感染常呈屈曲內收畸形;髖關節後脫位時則常表現為髖屈曲、內收、內旋畸形;股骨頸骨折或股骨幹骨折時患側下肢常短縮,膝關節略屈曲,外旋畸形;如為股骨幹骨折,大腿部可有成角畸形。
2.觸診檢查前,先讓患者自己用手指指出疼痛部位,然後檢查者用手輕輕按壓髖部,先從周圍開始,逐漸壓向痛點,看有無壓痛及波動,何處疼痛最明顯。尤其注意股三角與大粗隆外側,因股骨頸或粗隆間骨折或髖部病變時,上述部位常有壓痛。此外,必須檢查內收肌群有無痙攣,此肌群痙攣常是髖關節疾病的早期體征之一。觸診時應注意異常骨性隆起。如在臀部摸到突出的骨性隆起,應考慮到是否有髖關節後脫位;如摸到恥骨或閉孔部有異常骨隆起,可疑為髖關節前脫位。
3.叩診患者仰臥位,下肢伸直,檢查者一手將患肢稍抬高,另一手握拳後叩擊患肢足底部,如出現傳導痛,表明髖關節有疾病,髖部骨折時常為陽性。此又稱撞擊試驗。