整複方案
骨折和脫位的整複是一個集體協同的操作過程,而骨折和脫位的複位往往是在瞬間完成的。因此,整複前,必須製定一個較為成熟的整複方案,統一思想,統一行動,才能順利完成。
(一)了解病史搞清骨折和脫位的損傷情況,明確診斷,整體權衡,確認本例是否是該療法的適應證。
(二)確定複部位和手法根據拍攝的正位和側位兩個X線平片分析骨折或脫位的特點,包括損傷的部位,遠端移位方向和程度,以及骨折線的類型等廣術者應首先在頭腦中描畫出一個立體影象,並據此確定整複的步驟和手法,在黑板上以圖解說明,使助手全然了解整複的步驟和手法,以便在整複中默契配合。
(三)選擇適當的麻醉方法和麻醉徑路簡單骨折和脫位一般選用局部麻醉,複雜者上肢選用臂叢阻滯麻醉,下肢選用脊椎麻醉。麻醉必須充分,不僅減輕病人痛苦,而且便於整複。
(四)準備外固定器具根據損傷肢體的大小、部位、骨折脫位的類型和預計複位的效果,準備好外固定器具。
整複手法
(一)手摸心會即觸診,為實施複位手法前的必要步驟。助手對傷肢略微牽引,術者用手在傷處觸摸,將X線片顯示的損傷情況與病人損傷部位的實際情況結合起來。觸摸時,先輕後重,由淺及深,從遠到近,相互參照。如為骨折,可以了解骨折的部位,遠近骨折斷端偏移位的方向和程度,以便於正確地進行閉式複位,可謂“知其體相,識其部位,一旦臨證,機觸於外,巧生於內,手隨心轉,法從手出”。
(二)拔伸牽引為手法複位的基礎,貫穿複位始終,直至完成固定,牽引力可大可小,牽引方向可正可斜,主要是克服肌肉的收縮力,矯正重疊移位,為骨折的複位和關節脫位的複還做好準備。按照“欲合先離,離而複合”的原則,初牽引時,肢體先保持傷後原來的位置,把遠、近骨折段沿肢體縱軸方向對抗牽引,把刺入骨折部周圍軟組織內的骨折斷端慢慢地拔伸出來。而後再按照複位步驟改變牽引方向,用力牽引。牽引力依據病人肌力的強度而定,對肌群豐厚的肢體如股骨幹骨折,則采用骨牽引,應用數周,以防骨折移位。肱骨幹骨折,雖肢體肌肉也較發達,但在麻醉下重疊移位容易矯正,如用力牽引即可招致斷端分離。因此牽引必須酌情施力。
(三)鍵轉屆伸為矯正骨折斷端的旋轉和成角畸形的複位手法。肢體骨折後,遠近骨折段受到旋轉肌肉的牽拉而發生旋轉變位。骨折近側段與軀幹相連,其旋轉角度難以控製,而骨折遠側段可以任意旋轉。因此,複位時,將骨折遠側段旋轉到與骨折近側段相同的旋轉位,這樣骨折遠近斷端間的旋轉畸形即被基本矯正。一些近關節處的骨折,其短小的骨折段受關節屈伸時肌肉張力變化的影響,向一側傾斜,使骨折斷端成角畸形。牽引時注意調節關節屈喊角度,放鬆肌肉,沿近側骨折段軸線延伸方向牽引,骨折端成角畸形即被順利矯正。
(四)端提擠按為矯正骨折側方移位的複位手法,從側方施力,使骨折斷端對位以人體中軸為準,內外側(即左右側)移位用擠按手法,前後側(臥位為上下槲,前臂為掌背側)移位用端提手法。施術時,術者一手固定骨折近段,另手握住骨折遠段,或上下端提,或左右擠按,要用力適當,部位準確,方向明確,著力穩固,勿在皮膚上磨蹭,造成挫傷。
(五)夾擠分骨凡並列的兩骨,兩根掌骨、兩塊蹠骨等發生骨折,骨折段,因骨間肌或骨間膜的收縮而互相並部的掌背側夾擠骨間隙,使並攏的骨折段分開,遠近骨折段的兩骨間相應穩定,並列的雙骨折就能像單骨折一樣一起複位。
(六)折頂對位骨幹的橫斷或鋸齒型骨折,如患者肌肉發達,單靠牽引力不能完全矯正其重疊移位時,應用折頂法可順利使之對位。即於中度牽引力下,術者以拇指抵壓在向上移位的骨折端,四指環抱於向下移位的骨折端,拇指向下用力按壓,逐漸加大骨折端向下的成角角度,依靠拇指的感覺,估計上移的骨折端已下滑與下移的骨折端相接時,驟然反折,四指猛然上提下移的骨折端,拇指仍用力按住原上移的骨折端,以防“反跳”,迫使骨折遠近斷端對頂相接。用力酌情麵定,加大成角不宜過大,更不能指向神經血管束的方向,以免傷及。
(七)回旋對合主要用於骨幹斜形骨折的背對背移位。背對背移位為一種旋轉暴力所致,故大力牽引不可能使之牽開對位,折頂手法也不能使之對頂相接,為此,必須參照受傷機製,判斷背向移位的旋轉徑路,以其相反方向施以回旋手法。傷肢在輕輕地牽引下,術者一手固定骨折近側段,另一手持遠側段旋繞180度,或雙手各持遠近骨折段,同時反向各自旋繞90度,使斜形骨折麵麵對合回旋時,必須謹慎,以免損傷血管神經,如感覺有軟組織阻擋,即應改變回旋方向,探求正確途徑。
(八)扣擠舍攏施用於骨幹分離移位、骨折端粉碎性骨折和關節的分離性脫位。如肱骨幹骨折斷端容易出現分離性移位,除鼓勵患者主動屈肘練功外,應常以拳在尺骨鷹嘴處沿軸向扣擠,使分離消失,斷端相接。肱骨髁間粉碎性骨折其內外髁多向兩側分離,複位時,術者以兩手在內外髁處向中心扣擠,再施其他手法,使之對位。下橈尺關節和下脛腓關節發生脫位時,多是向兩側分離性脫位,施扣擠手法使之合攏複位。
(九)搖擺觸碰經上述手法複位,一般骨折可基本對位,但一些鋸齒型骨折的斷端,可能仍有些不吻合的間隙。為使之緊密相接,在中度牽引力下,術者兩手固定骨折處,令牽遠折段助手略做左右搖擺,而後術者小幅度地上下提按骨折部,待骨折端的骨擦音變小並消失後,術者兩手即有一種穩定感,此刻表示骨折端已緊密相接。
(十)按摩推拿骨折和脫位整複後,沿軸向適度按摩筋肉,使之舒展通達,手法宜輕柔,不宜幹擾已複位的骨折和脫位。