第六節 多係統功能衰竭
多係統功能衰竭在臨床上還有幾種常用的名稱：多器官衰竭，多係統衰竭，多係統器官衰竭及多器官係統衰竭、有時簡稱為多髒衰。
多係統功能衰竭為機體遭受嚴重創傷、大手術或重症感染等侵襲後，短期內兩個或兩個以上器官（或係統）同時或相繼不能自然地支持其活力，陷人功能不全以至衰竭的綜合征。
該義強調了多係統功能衰竭是一種有明確病因的繼發的綜合征。臨床醫生的職責是預防其發生，一旦發生，對器官功能的支持是治療的關鍵。
多係統功能衰竭這一綜合征的出現是近代外科技術進步的一個結果。1969年，首先對此綜合征做了臨床描述。在1973年提出了“多係統功能衰竭”這個名詞，並報道了18例主動脈瘤破裂的患者，從此，在外科急救專業領域內引起了廣泛的重視。在70年代以前，人們還不能提出多係統功能衰竭這一問題，當時，還不能把一些危重病人的生命延長至出現多係統功能衰竭的階段。
縱觀外科發展曆史，不同階段總有某一特定係統（或器官），功能衰竭成為當時最常見而又最難解決的問題，危重病人不能逾越其而存活。30年代、40年代，重傷員多死於創傷性、失血性休克，輸血技術的出現解決了這一難題。
單一係統功能衰竭的解決，使危重病人的早期生存延長了。然而，多係統功能衰竭卻成為許多危重病人晚期難以避免的綜合征，是危重創傷病人晚期死亡的重要原因。1975年，稱之為70年代綜合征。20年過去了，該綜合征的死亡率仍居高不下，達30—100%，心髒衰病人鮮有存活者。多係統功能衰竭是當代綜合征，是對當代急救醫學、外科學，尤其創傷學的嚴峻挑戰。
【病理】
在嚴重創傷、大手術、休克打擊下存活下來的病人四、五天後卻可能相繼發生呼吸功能衰竭、腎功能衰竭、消化道出血、肝功能衰竭、心肌梗塞、彌漫性血管內凝血。他們盡管人院診斷各不相同，但屍檢解剖的發現卻大致相似。究竟為什麼在出現單係統功能衰竭後會出現一個又一個的係統功能貫序性地衰竭？這種多米諾效應的機製至今尚不明了。但是，我們
可以這樣認為，其原因不應該是單一的。這是一種由複合病因導致的全身性缺氧、代謝紊亂所造成的全身性的細胞損害，是一個廣泛的、複雜的病理過程。那個功能潛力最小、最薄弱的器官（每個病人並不相同）首先衰竭，從而啟動了這個凶險的全過程，一個又一個器官，甚至所有係統的功能貫序衰竭。
（一）致死性組合顯然，死亡率與衰竭器官的數目成正相關。四個器官衰竭的病人，幾乎無一能夠幸存。但若隻是兩個器官衰竭，其死亡率卻與衰竭器官的組合情況密切相關。我們將具有特殊危害性的幾種組合稱為致死性組合。
1.腎衰竭合並呼吸衰竭因為輸液過多不能經腎排出，勢必嚴重影響呼吸功能。兩髒器同時衰竭，水、電解質、酸堿平衡極灘調整。
呼吸衰竭合並代謝功能衰竭能量匱乏，呼吸肌無力，自發性通氣很困難，病人不能脫離呼吸機。
心衰合並呼吸衰竭支持心血管功能的治療可能損害呼吸功能，反之亦然。
內毒素近年來，大量研究證實，即使沒有創麵感染、膿腫等感染灶，危重創傷病人血培養也可發現腸道內細菌，並有敗血症樣臨床表現，因而提出內源性感染概念。有人以間接熒光抗體染色法或直接細菌標記法證實，在危重創傷、大麵積燒傷、休克等打擊下，腸道細菌可以穿過腸壁進人血循環，引起自身感染，出現敗血症、內毒素血症、成為多係統衰竭的最重要原因。
（1）腸道細菌移位原因：
生物學原因：在重大打擊下，原發損傷及應答反應造成腸道組織的低灌流狀態，早期的缺血、缺氧.後期的氧自由基的過多產生，致使：①腸粘膜對腸道細菌的屏庫功能破壞；②腸道內環境改變，導致菌群比例失調、紊亂；③全身網狀內皮係統功能障礙，兔疫力下降，尤其肝髒枯否細胞功能抑製，不能清除進人血循環的細菌及毒素，而出現敗血症、毒血症。
（2）醫源性原因：①給予抗酸製劑，胃酸降低，胃內細菌增殖；②在彙口監護室，病人間交叉感染；③治療中忽略營養補充，尤其是禁食病人，因而免疫力下降；④抗生素使用不當。內毒素血症：內毒素在多係統功能衰竭中起關鍵性作用。敗血症、中毒性休克的主要致死原因是內毒素而不是細菌。
內毒素的化學結構是脂多糖化：它是革蘭氏陰性菌細胞壁的最外層結構成分。脂多糖的生物活性中心是類脂質六。各屬革蘭氏陰性菌的類脂質八結構基本相似。以前認為隻有當菌體破裂時內毒素才釋放出來，近來研究發現活細菌在生長過程中可以以“出皰疹”方式釋放內毒素，聚積在腸道中。
內毒素的毒性：①可與細胞、組織直接接合麵損傷之。與巨噬細胞、粒細胞結合，可以刺激產生各種炎性介質。②作用於凝血、纖溶係統，促發。③對免疫係統有多種影響：激活補體，啟動“瀑布效應”通過氧自由基、前列腺素、內啡肽等介質產生細胞毒作用。促進衫淋巴細胞分裂。誘導幹擾素。④細胞毒效應，使機體出現發熱。
（3）內毒素血症的生物學本質：綜上所述，內毒素啟動多係統功能衰竭的生物學本質是一種具有炎症特點的全身性自身破壞過程，使多係統功能衰竭具有“膿毒綜合征”特點。實際上不隻內毒素具有這種生物學特點。曾向小鼠腹腔內注射酵母多糖而複製出非細菌感染勝多係統功能衰竭，照樣有膿毒血症的臨床表現。