第二節 脊柱損傷
脊柱是由33個脊椎骨和23個具有一定彈性及移動性的椎間盤連結而成。這條約占人體身長3/7的支柱，像一根重要的彈簧，具有四個生理弧度：頸、腰椎向前凸，胸、骶椎向後凸。
脊椎骨係不規則骨，前側主要負重部分呈柱狀，稱做椎體，後側保護脊髓馬尾的結構呈弓狀，稱做神經弓，又細分為椎弓根、峽部、椎板三部分。在脊椎骨兩側及後方還伸出三個骨性突起，為肌肉附著及牽拉的杠杆，稱為左、右橫突和棘突。另外還有四個限製運動、防止脫位且彼此間構成關節的上下關節突。除椎體外，其他諸結構又統稱“附件”附件上下連有很多長短不等、方向不同的堅強韌帶、各個神經弓連成椎管，上接枕骨大孔，下抵尾骨，前壁為椎體後緣及椎間盤，後壁是神經弓及黃韌帶，兩側各有一椎間孔容神經根穿過。椎管內徑上下不一，頸椎較寬，胸椎較窄，腰椎最寬。
脊柱在人體內占有重要地位。頭顱與四肢均直接或間接地附著在脊柱上。任何部分遭到衝擊、壓迫或負重皆可影響與傳達到脊柱上。脊柱又是許多重要內髒的附著處與保護器。胸腔及腹腔內的器官均懸掛在脊柱上，脊髓與馬尾神經均包裹在椎管內。因此，脊柱損傷被視為嚴重損傷。這-方麵是由於脊柱本身的重要地位和功能，另一方麵是它可能影響到有關髒器的解剖生理，尤其嚴重的是可能並發脊髓損傷，導致截癱甚至死亡。
從生物力學角度分析，脊柱是人體內負重、運動、吸收震蕩和維持平衡的一個精密而複雜的重要結構。圓柱狀的椎體及其後方對稱的關節突關節是負重及穩定的合理結構。富有彈性與張力的髓核和纖維環加上四個生理弧度的排列加大了脊柱的彈性，有利於吸收震蕩和在運動中維持平衡。附件呈多方向的突起，這是肌肉及韌帶作用的有力枉杆，既便於活動又便於保持平衡。而從肌肉動力分析，因脊柱居於軀幹中央而偏後，脊柱伸屈活動的軸線位於後縱鈿帶的部位，故令其前屈的肌肉協同作用力之力矩遠遠大於令脊柱後伸的肌肉作用力力矩。因而，主司脊柱背伸活動的骶棘肌十分強大有力，再附以棘突、橫突等杠杆作用，方能保持強有力的背伸與直立動作。從肌肉橫斷麵看，背伸肌斷麵較腹直肌等前屈作用的肌肉斷麵均大，這才能保持屈伸平衡。一旦背伸肌萎縮，勢必出現腰背疼痛繼之導致駝背畸形。因此，治療脊柱損傷應始終注重背伸肌的作用，防止背伸肌萎縮或攣縮而導致脊柱動力平衡失調。同時也應注意腹肌的適當鍛煉，以保持一個正常的動力平衡狀態。脊柱的鋪帶多富有彈性與韌性，彼此間錯綜複雜，交織排列，雖長短不一、功能各異，但相互間構成一個平衡整體，在脊柱運動中它猶如蛇簧殼可伸可縮，協調一致。
脊椎關節突關節的形狀及排列方向又決定了其活動方向與範圍。頸椎關節突關節近於水平排列，其活動範圍最大，能伸屈、旋轉和側彎。旋轉主要發生在環樞椎之間，屈伸與側彎發生在環枕關節與頸"之間。胸椎關節突關節麵幾乎與水平麵垂直。活動度極小，略有伸屈和旋轉。腰椎關節突關節麵在內外、前後均有一斜度，其排列多為上關節突在外下關節突在內，這樣既穩定，又有較大活動範圍。因此，腰椎關節突不同於頸椎，它不易發生單純脫位和絞鎖，脫位時往往合並一側關節突的骨折。
【病因及發病機製】
造成脊柱骨折脫位常見的原因主要有兩種：-是患者由高處墜落，足部或臀部著地，上身體重之衝力（體重乘加速度）使脊柱急驟過度前屈；二是建築物倒塌或礦井塌方使重物由高處落下，砸傷患者頭部、肩部和背部，同樣使脊柱急驟屈伸或旋轉。但有時如患者滑倒坐地，雖損傷輕微，也有造成脊柱骨折的可能。此外，車禍、遊泳、跳水等也是造成脊柱骨折脫位比較常見的原因。
依據暴力性質、作用方向和受體的姿勢、位置不同，損傷特點不同，常見的暴力可分為五類。
（一）縱向壓力人體直立位墜落或被重物碰傷，暴力與反作用力呈垂直方向作用在椎體上下，造成椎體縱向壓縮骨折，椎體變得扁而寬，故亦稱“手風琴樣骨折”。若此種暴力更為急猛，可使鄰位髄核暴發應力而將椎體劈裂，此種劈裂骨折也稱做爆破骨折。這種骨折，椎體後緣擠人椎管可傷及脊髓，也可伴發椎間盤中心型突出而壓迫脊髓。
（二）絞鏈折力暴力或身體的衝力慣性使脊柱過度屈曲，即形成一個向前的絞鏈折力，則可造成椎體前緣壓縮的楔狀骨折、棘突劈裂骨折或棘上棘間韌帶斷裂乃至黃韌帶破裂、關節突朞折脫位。此多見於胸腰段。反之，若向後的絞鏈折力使脊柱過度伸展，此多見於頸椎損傷，可造成附件骨折、椎體後緣壓縮或前緣撕脫骨折、前縱韌帶斷裂等。同理，絞鏈折力還可使脊柱過度側彎，造成橫突骨折和椎體側方壓縮骨折。
（三）剪力在水平方向運動中的人體突然遭到阻力，或者相對靜止狀態的人體突然遭到水平方向衝擊力，則人體本身的慣性或惰性均可與暴力構成一種前後或左右方向的剪力形式，而造成脊柱前後或左右骨折脫位。
（四）旋轉暴力性損傷旋轉暴力常協同其他暴力一道致傷，偶可單獨致傷。輕者為脊柱扭傷，即受累的關節囊、韌帶損傷，局部充血水腫甚或部分纖維撕裂，以及反應性肌痙攣等軟組織損傷。重則可造成單側關節突骨折或脫位，纖維環破裂等。
（五）分離牽拉性播傷這種暴力與縱向壓縮力正好相反，當它超過脊柱所能承受的能力極限時，即可導致鋪帶斷裂、骨折、脫位。它也可與絞鏈折力協同致傷。
（1）注意事項：
1）助手牽拉頸動脈鞘不宜過緊，以免刺激頸動脈鞘及其感應器，否則可導致心率突然變緩，血液缺氧發暗。一旦出現此現象，應立即鬆開外側拉鉤，並從靜脈給以阿托品，即可緩解。
2）結紮甲狀腺下動脈時注意其遠端分叉且與縱行的喉返神經前後相夾交叉，故應在分叉前即靠近幹部切斷結紮，並讓病人咳嗽、發聲以證明未損及喉返神經。還應注意，甲狀腺下動脈有先天缺如者，故在術中遇不到它就不必反複尋找，它無同名靜脈伴行。
3）頸椎骨折後路植骨融合術頸椎後路植骨融合術簡單易行，效果可靠。最初的方法是將要融合的椎板乃至枕骨後側用鵝眉鑿打出魚鱗狀粗糙麵，同時取自身擦骨做成火柴棍樣植骨條鋪在這些椎板上，輔以長時間石膏外固定即可達到骨性融合。近年來，一些學者根據頸椎解剖生理特點，設計符合局部形狀的大塊植骨板，用鋼絲袢固定在傷椎上下的椎弓或棘突上。這樣既可縮短外固定時間，又可減小融合範圍。