第三節 脊髓及馬尾神經損傷
脊髓損傷是脊柱骨折脫位的嚴重並發症，發病率約占脊柱損傷的。造成脊髓損傷的暴力急驟強大且機製複雜，往往是幾種暴力形式協同致傷。脊髓損傷通常分橫向的和縱向的（軸向的）兩大類型。按對神經組織損害的程度，可分為脊髓震蕩、挫傷、牽拉傷、扭轉傷、撕裂傷、完全橫斷。其中多數脊髓外觀尚保持完整和連貫，但功能卻大部分或全部喪失，輕者可造成終身殘疾，重則死亡。越來越多的動物實驗證明，脊髓損傷的基本病理變化過程是損傷部位的脊髓灰質持續性缺血改變，導致創傷性脊髓徽循環衰竭，使脊髓壞死液化。盡管對此過程解釋不一，有人認為是血管直接損傷的結果，有人認為是脊髓內兒茶酔胺濃度改變的結果，也有人認為是神經直接損傷的結果。
近年來，又發現脊髓長時間缺血後，再灌注會誘發氧自由基這類“殺手”使脊髓遭受二次損傷。在觀察中發現脊髓灰質從中央蔓延的出血性壞死是其損傷的基礎一些不可逆的脊髓損傷主要表現過程是血管內血液滯留，這種病理變化的發生與發展過程與脊髓本身血供解剖特點有關聯，因為，脊髓血供主要來自脊髓前動脈，其次來自脊髓後動脈，而它的走行特點是主幹與各級分支均成近乎90度的夾角，且均為終動脈，即相互無側支循環的建立。故一旦血液滯留，則組織進行性水腫、缺氧、缺血，導致脊髓壞死變性、液化、囊性變等。為及時打破這一惡性循環，促使微循環盡快恢複，減少生化代謝異常，不少學者在研究使用類固醇激素以緩解創傷性炎性反應，用脫；物以減輕水腫及壓迫性缺血性改變.同時還在實驗中篩選一些能應用於臨床上的拮抗多巴胺和去甲基腎上腺素的藥品，研究拮抗與清除氧自由基以改善微循環以及局部低溫減少氧耗，或應用高壓氧加強對組織內供氧過程。總之，為了脊髓功能的恢複，多年來，各國學者都在不停地進行著緊張的實驗和臨床研究，但至今這一問題尚未得到滿意解決。
對脊髓損傷的診斷，要求明確損傷部位、損傷程度和損傷性質，尤其後者對估計預後非常重要，是長期以來被人們所關注的難題之一。脊髓損傷部位在多數情況下依靠認真仔細全麵的神經係統檢查，即能得出診斷。因為人的脊髓是呈節段狀進行功能支配的，反複檢查感覺、運動功能喪失的平麵及各種反射的表現，則多能得知脊髓損傷的平麵。頸髓損傷更是如此，但-定要從上肢各部位的皮膚感覺及肌肉功能檢查起方能定位，切勿隻觀察軀幹感覺平麵，因頸與頸胸，損傷都是從第二肋間以下感覺喪失，但頸損傷上肢也多完全癱瘓、感覺喪失，而頸胸！卻不然。同理，頸損傷後，在上肢均有不同的感覺異常之表現，應注意區分。所謂認真仔細進行全麵的神經係統檢查，是指在檢查中應對神經根損傷與脊髓損傷加以區分，前者有局限性體征，後者呈某一截麵下完全或不全癱瘓。尤其要注意在截癱平麵以下，任何輕微的運動功能和任何一小麵積的感覺存在都說明脊髓沒有完全橫斷損傷，應該做好記錄並追蹤觀察，它的變化的臨床意義不容低估及忽視。
脊髓損傷平麵的另一參考因素是脊柱方麵的骨科及放射科檢查結果，從壓痛點、畸形到清晰的X線片都有重要指導意義。但是臨床經驗表明，脊柱損傷與脊髓損傷雖密切相關，但其程度並非是平行一致的，即嚴重的脊柱骨折脫位並不一定有脊髓損傷。相反，有些嚴重脊髓損傷在X線片上卻難以看到骨折脫位，這就更需要臨床醫師仔細認真地進行各種檢查，進行綜合分析判斷。當然，X線片的投照位置、部位、條件是很重要的。不允許漏診，必要時還應在不加重損傷的原則下補照一些特殊位置的X線片，如斜位片、過伸或過屈位片、全脊柱片及點片，遇有懷疑時應及時作腦脊液動力學檢查，即奎肯試驗和碘油造影，梗阻或不全梗阻表現均有重要臨床意義，但是完全通暢也不能除外急性中央性脊髓損傷。若發生急性魯髓前方壓迫，這就需要結合臨床密切觀察進行具體分析了。
脊髄損傷的治療應以正確診斷和準確判斷為依據，積極進行綜合性治療。治療原則是“保證生命安全，防止截癱惡化並力爭改善和恢複脊髓功能，同時積極預防和治療並發症，為盡快恢複和重建功能創造條件”。這裏包括對脊柱損傷做合理妥善的處置，從搶救、轉運到積極治療都要著眼於對脊髓功能和今後功能活動的影響，注意代謝和營養等全身狀況的改善。尤其截癱初期，由於植物神經功能障礙，胃腸功能失調或腹膜後血腫導致麻痹性腸梗阻，容易引起腹脹，甚至導致呼吸困難和衰竭，所以短期內禁食是必要的。再加上應用脫水藥物治療，就更要注意水電解質平衡，盡快扭轉傷後反應性負氮平衡狀態。對骨折脫位及時進行必要的整複固定，密切觀察監測心肺功能，加強專科護理，應用有效抗生素，保證呼吸道及泌尿道正常功能，預防、控製感染。要建立-套嚴格的護理常規，每1~2小時定時翻身、擦背以預防褥瘡。做好心理護理，調動病人內在積極因素，積極配合治療。
關於脊髓損傷的手術治療，長期以來認識不統一，爭論的焦點是要不要進行手術治療、進行何種手術治療、手術時機的選擇等，對此至今仍存有嚴重分歧。
【手術適應證】
1.開放性脊髓損傷。
2.閉合性脊髓損傷疑有骨或椎間盤壓迫脊髓，經保守治療不能解除壓迫。
3.神經恢複突然中止或加重。
4.脊柱骨折脫位不能閉合複位，而脊髓、馬尾或神經根有壓迫症狀者，尤其頸胸部位，更宜早期手術治療以圖搶救上肢功能。
5.奎肯試驗或碘油造影發現有梗阻或部分梗阻，且不全截癱不見恢複。
6.病人迫切要求手術，而又無手術禁忌症，可酌情施行手術治療和探查。
【手術禁忌症】
1.神經功能在迅速恢複。
2.傷勢重，有生命危險。
3.已證明脊髓完全橫斷損傷。
4.嚴重脊髓軸間牽拉傷，此多係脊髓內出血變性，截癱平麵高於受傷平麵，且無梗阻表現。
5.高位截癱患者手術危險性大於可能獲得的益處。
6.手術探查部位不明確或理由不充分。
【手術方法】
（一）頸推椎板減壓脊髓探查術這是曆史很久，至今仍有實用價值的手術。它之所以經久不衰，在於具有開門見山的特點，能直視脊髄，便於觀察脊髓的病理改變。對頸椎脫位、關節突跳躍絞鎖、附件骨折等旋轉暴力和絞鏈暴力造成的頸椎損傷，後方正是損害要衝，很多韌帶、關節囊損傷隻有經後路手術才能發現及處理。若在前路進行手術，反倒鞭長莫及，無濟於事，甚至還會加重對脊柱穩定性的破壞。因此，頸椎椎板減壓脊髓探查術盡管幾遭異議一直還被視作常規手術之一。
有關手術體位、麻醉及椎板暴露的操作方法，基本與前節頸椎切開複位內固定所述相同。但要注意，頸椎椎板較薄弱，咬除椎板及顯露脊髓時不要用力過猛，深部顯露寬度不超過30，以免損傷椎動脈，影響脊髄及顱底血運。