臂叢神經阻滯麻醉是臨床上最常用的方法,能滿足上肢大部分手術的要求,以進針部位可分為腋路、鎖骨上及頸都三種。因為鎖骨上進針有穿破肺泡引起氣胸並發症之慮,而理部進針對尺神經支配區的感覺阻滯又不太充分,因此,臨床上常用的進針部位為腋路臂叢神經阻滯麻醉。
(三)連續硬膜外麻醉
連續硬膜外麻醉已廣泛地應用於頸部以下區域性手術.而且歎側都能獲得麻醉,不受手術時間的限製,多次注射藥液,對病人亦較安全.並可在術後保留一定時間的插管間斷地小劑量給藥,以緩解術後疼痛.解除血管痙攣,為組織遊離移植和斷肢再植的理想的麻醉方法。此外,對於切取莨皮下血管網的帶蒂皮擗.皮管.帶血管的髂腹股溝皮瓣、骨皮瓣、下腹部皮瓣以及上腹部大塊軸皮瓣,亦為理想的麻醉方法。
硬膜外麻醉切忌插人蛛網膜下腔,在操作過程中一旦穿刺針進入蛛網膜下腔就應放棄硬膜外麻醉,即使改用上或下一個椎間隙穿刺,亦有可能使藥液進人蛛網膜下腔造成麻痹,穿刺的具體方法從略。
(四)局部靜脈麻醉是在止血帶控製下,靜脈內注射麻醉藥,以起到止血帶以下整個肢體的麻醉作用。
在注藥後半小時內不能放鬆止血帶,以防麻醉藥迅速進入血循環產生中毒反應。在手術結束,鬆止血帶時,可采取間斷的放鬆方法,並嚴密觀察病人有無反應。
目前,由於麻醉學發展較快,局部靜脈麻醉已很少在臨床上應用了。
(五)全身麻醉適用於神經阻滯麻醉失敗和不合作的小兒。它可分為吸人性和非吸入性麻醉兩種。由於手外科手術一般不需肌肉鬆弛,故麻醉維持在1期一級即可。肌腱縫合、神經修複、血管吻合等多為精細操作,需要時間較長,因此麻醉維持必須平穩,避免忽深忽淺,否則影響手術操作,尤其是吻合血管的組織移植,不能過早減淺麻醉,以避免興奮亂動,減少屍擾,直至包紮、固定完畢。
手部創傷的類型
手部損傷的原因繁多,其損傷的類型也是多種多樣。如刺傷、切割傷、撕脫傷、擠壓傷、絞軋傷、炸傷、磨擦傷、貫穿傷、咬傷、電擊傷、高壓注射傷等。
(一)刺傷由於針、釘、刀尖或木刺等所造成的損傷。此類損傷應注意其深度及有無異物殘存。淺部的刺傷一般可自愈,而較深的刺傷或殘存有異物者,應早期清創並取出異物,否則感染率高。
(二)切割傷往往由於刀或玻璃等銳器造成,根據其深度、組織損傷的情況,分為單純切割傷、切削傷、複雜切割傷和截斷傷。其特是傷緣整齊,術後感染率低,要求充分了解各種組織的損傷情況並行一期修複。
(三)撒脫傷多由梳棉機、軋花機、脫粒機、印刷機等旋轉的機輪或輪帶造成。有的造成套狀皮膚撕脫傷,有的造成撕脫的皮膚與肢體還有一部分相連而呈逆行撕脫瓣。由於大麵積庚膚缺損,且經常合並有深部組織損傷,且傷口邊緣不整齊,早期清創後往往需要遊離皮片移植或皮瓣移植,愈後功能損害亦較嚴重。
(四)擠壓傷往往有骨關節損傷,軟組織撚挫嚴重,有時還伴有撕脫傷,受擠壓的組織活力受損,容易遺留較嚴重的功能障礙。
(五)絞乳傷由於高速旋轉的機器將肢體卷入引起。除造成皮膚撕脫外,往往有神經、肌腱,甚至血管的扭轉撕脫以及骨折脫位或肢體離斷,此類損傷處理難度大,傷肢嚴重殘廢。
(六)炸傷由雷管、鞭炮、炸藥、火槍等致傷。傷情嚴重,常造成多個手指或胺體的缺損,創麵挫滅嚴重,並有較多異物,感染率髙,肢體、手指保留程度低。
(七)目傷由砂輪等高速旋轉磨擦或傷肢在地兩上拖拉磨擦造成。其特點為表皮和部分真皮磨損,並有細粒異物嵌人真皮層。早期處理需徹底清創,切除無活力組織,然後植皮修複。因為部分真皮層磨損,組織活力降低,容易繼發感染而形成增殖性瘢痕。
(八)貢穿傷由於槍傷或銳器刺傷引起,傷口小而深。對於槍傷除注意深鬱組織損傷情況以免漏診外,還需注意彈道所引起的震蕩傷。
(九)晈傷被人或動物咬傷者,傷口小而深,汙染嚴重,感染率極高,因此急診清創後不宜一期縫合傷口。
(十)燒傷包括熱燒傷和化學燒傷,早期切痂、植皮、抗感染和功能鍛煉是主要的治療原則。
(十一)電擊傷是一種嚴重的損傷,尤其是深部組織的壞死,應早期切除無活力組織,大塊皮瓣修複,甚至截肢,並密切注意全身情況的變化。
(十二)高壓注射傷雖然大部分注射液為製菌的,但由於速度高、壓力大、人口小,損害範圍廣,再加上化學溶劑的刺激性大,因此遺留的損害嚴重。