正文 第十四章 感染(1 / 3)

第一節 抗生素在急症骨科中的應用

抗生素在治療骨科急症時,起著非常重要的作用,特別在骨與關節感染的急性階段,常被用作主要治療手段。但如何正確掌握抗生素使用原則,在當前骨科臨床工作中仍存在不少問題,尤其是對預防性使用抗生素的指征掌握不嚴格和抗生素的濫用等,個別醫生甚至錯誤地認為預防性使用抗生素可增加手術操作的“保險係數”,從而忽視無菌原則。

抗生素的預防性使用

對於多發性骨折、嚴重軟組織損傷等,特別是伴發休克、糖尿病、免疫障礙性疾病或正在接受免疫抑製劑治療的患者發生骨科急症時,局部血運不良時,閉合性損傷,但不能除外深層組織有壞死的觀察期,以及無菌手術前後,可以預防性使用抗生素。機體的感染來源,除外源性的外還有內源性,即非創傷區域(如皮膚、呼吸道、消化道、泌尿生殖係等)的病原體經過血循環到達機體抵抗力薄弱的創傷的部位繁殖而發生感染。為防止感染,要盡早地給予抗生素。對於開放性創傷,在徹底清創的同時,使用抗生素,也屬預防性範疇。發生感染的細菌以革蘭氏陽性菌為多,特別是金黃色葡萄球菌,有人統計高達80;左右。但在醫院內發生的繼發感染,革蘭氏陰性菌的比例有所上升。因此,預防性地使用抗生素的選藥原則為,選用對革蘭氏陽性細菌有肯定作用,兼對陰性菌有效者,或配以對陰性菌有肯定作用的藥物聯合使用,同時還要考慮選用毒性及其他副作用盡可能小的物,如頭孢菌素、青黴素合並慶大黴素等。開始時藥量要足夠,3天後臨床無感染跡象時即可減量或停藥。對於一般情況較差、免疫有缺陷的患者,抗生素的使用期限要相應延長,直至病情穩定。

骨關節感染的全身用藥

涉及急症骨科的骨關節感染一般是化膿性炎症。病情發生、發展均很迅猛,在化膿性炎症的早期,尚未形成膿腫時,全身抗生素的治療是最重要的手段。如用藥正確及時,往往使炎症能及早地被控製,縮短療程,大大改善預後。但如用藥不及時、不合理,不僅延誤病情使炎症進一步擴展,或感染轉為慢性,形成竇道,造成功能障礙,而且亦造成藥物的浪費和耐藥菌株的增加。雖然感染早期的全身用藥不應等待細菌培養的結果,但在用藥前最好采集病灶處的標本進行塗片,初步了解病原菌的類型,同時做培養並加藥敏試驗,這樣既可減少開始用藥的盲目性,也可減少因用藥後再取標本做培養時的假陰性率。不管使用什麼抗生素“其量一定要盡快地達到有效血液濃度,從而發揮殺菌、抑菌效果。

選用抗生素除了依據臨床跡象,有針對性地用藥外,還應考慮以下幾個因素:①病原菌的可能種類;②該菌可能對哪些藥物有耐藥性,或在短期內可產生耐藥性;③藥物的毒性是否與病人全身情況或某個髒器的功能狀態有禁忌;④藥物在病變區域能否達到有效濃度,包括藥物本身的滲透特性、組織親和力和局部的血運婦況;⑤要考慮到混合感染或對菌種判斷的錯誤,爭取聯合用藥,加寬抗菌譜。

第二節 膿毒敗血症

膿血症屬全身感染。身體局部感染病灶的細菌栓子間歇地進入血液循環,在身體各處組織或器官內發生轉樣性膿腫,其原發的局部感染常常是急性軟組織膿腫、急性化膿性關節炎、急性化膿性骨髓炎、大麵積創傷後感染或肢體的濕性壞死。膿血症的發生往往伴有毒血症,毒素來源於細菌或組織破壞後的分解產物,它與細菌栓子一同進入血循環,引起臨床症狀。通常先有寒戰,後高熱,體溫呈弛張熱,這是機體對細菌栓子和毒素間歇進人血循環產生的反應。高熱本身對人體各係統有損害,特別在幼兒,對神經係統損害嚴重。治療不當,數曰後可出現全身多發性轉移膿腫。如病人身體抗病力下降,很快便可轉變為敗血症,體溫呈稽留熱。

【診斷】

1.有明確的感染病灶,特別在不易引流或引流不夠充分時,體溫高達40度,呈弛張熱。凡有化膿性感染病灶的病人,要早期多次做病灶細菌培養和藥物敏感試驗。一旦出現弛張熱,即應多次作血液細菌培養。在寒戰時取血培養陽性率較高。血培養和病灶培養的細菌菌種相同,診斷即確立。