子宮內膜癌腹水細胞學陽性與預後關係的研究
綜述
作者：張萌 鄧燕傑
[摘要] 子宮內膜癌是發生於子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，為女性生殖道三大惡性腫瘤之一。近年來其發生率和死亡率均呈上升趨勢，而對於其預後問題一直是大家關注的重點。關於子宮內膜癌腹水細胞學陽性與預後的關係，國內外尚存在爭議。故本文針對這一爭論焦點，查閱國內外文獻，從子宮內膜癌腹水腫瘤細胞的診斷方法及來源，對預後的影響等方麵對近年來的相關文獻進行綜述，重點針對腹水細胞學陽性與預後的關係進行探討，期望為臨床診治提供借鑒。
[關鍵詞] 子宮內膜癌；腹水細胞學；預後
[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）05-0028-03
子宮內膜癌是發生於子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，具有浸潤肌層和遠處擴散的潛能，並且在美國已位居婦科惡性腫瘤之首，且近年其發病率在世界範圍內呈上升趨勢。
雖然子宮內膜癌患者在診斷時多處於早期，但是近年來其死亡率仍呈上升趨勢，而對於其預後問題一直是大家關注的重點。目前認為影響子宮內膜癌預後的因素主要包括：癌瘤生物學惡性程度及病變範圍、患者全身狀況及治療方案的選擇。
一直以來，腹水細胞學陽性被單獨列入手術-病理分期中，認為其是影響子宮內膜癌患者預後的一個重要危險因素，並可直接影響患者的五年生存率及手術後的治療決策等問題。但近年來，不少學者對子宮內膜癌腹水細胞學陽性的意義進行了大量臨床研究，得出了不同的結論。特別是對於Ⅰ期和Ⅱ期的子宮內膜癌患者，單純腹水細胞學陽性是否仍然影響患者的預後備受爭議。雖然1989年[1]國際婦產科協會（FIGO） 明確規定若腫瘤侵犯子宮漿膜層和（或）附件和（或）腹水或腹腔細胞學陽性被定義為ⅢA期。但在2009年[2]國際婦產科聯盟（FlGO）分期標準不再將單純腹水細胞學陽性單獨列入手術病理分期中，可見對其是否影響患者預後產生了質疑。
而目前關於子宮內膜癌患者腹腔細胞學陽性的臨床意義及其對預後的影響，國內外仍存在爭議。故本文查閱國內外文獻，主要從子宮內膜癌腹水腫瘤細胞的診斷方法，來源及對預後的影響等方麵對近年來的相關文獻進行綜述，重點針對腹水細胞學陽性是否影響子宮內膜癌患者的預後進行探討，希望為臨床診治提供借鑒。
1 子宮內膜癌腹水細胞學診斷方法及其來源途徑
一直以來腹水細胞學檢查因為其快捷、簡便、經濟、準確，並且對腫瘤的早期發現、診斷、治療起到重要作用，故在臨床應用中具有很高的實用價值。並且在婦科惡性腫瘤中，約1/3病人有腹水，常發生腹水的腫瘤為卵巢癌，其次為子宮內膜癌、子宮肉瘤、輸卵管癌等，所以應重視其腹水細胞學檢查。
而在臨床工作中收集子宮內膜癌患者腹水的具體方法：在手術中進腹後如有腹水，即刻收取腹水送檢；如無腹水，則以200 ml生理鹽水衝洗盆腹腔，並在子宮直腸凹處取衝洗液送細胞學檢查。目前國內腹水細胞學的診斷一般采用直接塗片檢查，病理實驗室經高速離心後取沉渣塗片，然後經過95%酒精固定染色，在顯微鏡下查找癌細胞，若查見癌細胞則為腹水細胞學陽性。雖然此法簡便易行，但因諸多混雜因素的影響，使得塗片中腫瘤細胞陽性率較低。除此之外，惡性腫瘤細胞也較難與子宮內膜異位症、輸卵管內膜異位症及腹腔間皮細胞等相鑒別[3]。可見此方法靈敏性和特異性並不是很高。並且由於腫瘤的性質、期別、技術與經驗的不同，腹水細胞檢查的陽性率差異也很大。國內學者高永良等報道細胞學檢查腹水惡性細胞的陽性率為27.7%，可疑惡性細胞為51.0%。可疑惡性細胞比率高是由於反應性間皮細胞與癌細胞的形態難於鑒別。因此，直接塗片檢查對早期癌症的診斷價值並不是太大。故有學者[4]提出：細胞學檢查需要結合患者臨床資料及術後手術病理分期結果來加以鑒別，建議可采用一些上皮細胞的免疫組化及其分子標記物等方法來協助診斷，所以未來可對此法進行進一步研究。
關於子宮內膜癌患者腹腔液腫瘤細胞的來源，目前仍不甚清楚。但是Mlyncek M[5]等學者認為其可能的來源有以下幾種途徑：①經雙側輸卵管進入腹腔。並有文獻報道：72%輸卵管衝洗液細胞學陽性的患者，其腹腔衝洗液也陽性；而腹腔衝洗液陽性的患者中僅30%的患者輸卵管衝洗液也陽性，並且大多學者認為此途徑是腹水的主要來源。②與潛在腹膜髒器漿膜麵轉移有關。在婦女盆腔結構中，道格拉斯陷凹是其最低點，所以脫落的細胞易在此聚集，可見發生深肌層浸潤的癌細胞容易通過腹膜髒器漿膜麵轉移。並且相關報道指出：腫瘤若發生肌層浸潤越深，則在道格拉斯陷凹中找到腫癌細胞的可能性就越大。③淋巴液引流障礙。遊動的癌細胞可隨盆腹腔大網膜上豐富的淋巴管網進入腹腔，所以當淋巴管受到堵塞或者引流不暢時，癌細胞就有可能隨著進入腹腔，並且相關報道也發現有淋巴轉移的子宮內膜癌患者腹水細胞學陽性率較高。④腹腔間皮原發灶。⑤與潛在的橫隔麵腫瘤轉移。通過多種轉移途徑的研究，使我們清楚的認識到可通過腹水或者腹腔衝洗液中脫落細胞陽性結果間接反應出腫瘤細胞的浸潤情況。
2 子宮內膜癌腹水細胞學陽性對預後的影響