③e抗原（HBeAg）：陽性，表明血中仍有HBV存在和複製，傳染性較強。若持續陽性，提示預後不良，容易轉為慢性。是判斷預後好壞和傳染性大小的重要標誌。
④e抗體（HBeAb）：陽性，說明HBV複製不活躍，傳染性降低或終止，病情開始恢複，是HBV感染時間較長的標誌。但如果HBV-DNA陽性，說明血中仍有HBV或已變異，不僅有傳染性，且危害更大。
⑤核心抗原（HBcAg）：一般被表麵抗原包裹，難以檢測到，故稱兩對半。
⑥核心抗體（HBcAb）：有IgG和IgM兩種類型。前者為主要部分，可長期存在，低滴度為過去感染的標誌；高滴度表示HBV複製。後者隻存在於急性期、發作期，陽性可作為HBV新近感染或持續複製的標誌。
兩對半檢查中1、3、5三項陽性（俗稱大三陽）隻能說明體內存在HBV，而且數量也較多，但不等於肝髒的炎症和損害就重。肝髒的損害及程度要看肝功能的檢驗結果。而且一般情況下，表麵抗原的滴度與肝髒病變是成反比的：滴度高肝髒可無明顯病變，滴度低肝髒可能有嚴重損害，一般肝硬化病人的滴度並不高。
（4）HBV攜帶者：常在母嬰傳播、生活密切接觸及微量血液注射等情況下出現。一般無肝炎的症狀、體征，檢查有HBV感染標誌（1、3、5，一項或幾項陽性）。其有傳染性，應注意定期複查。
（5）乙肝患者日常生活注意：定期複查，正確用藥（勿亂用藥），正確生活習慣（避免過多吃肉、糖而發胖，導致脂肪肝，加重肝髒負擔），戒煙酒，注意休息，保持心情愉快（有助提高免疫力）。
（6）治療：大三陽患者（1、3、5三項陽性）應以e抗原轉陰，產生e抗體，並使HBV停止複製為目的，可進行抗病毒、保肝等治療，以改善肝炎情況，防止肝纖維化發生。小三陽患者（1、4、5三項陽性）如果肝功能正常，HBV-DNA陰性，可不用治療，定期複查。
（7）疫苗：是最有效的預防措施（0，1，6方案：0月30μg，1月10μg，6月10μg），至表麵抗體陽性為止。
乙肝尚無根治的藥物，但經過正確的治療及日常生活注意，可以很好的控製病情，阻止向肝硬化及肝癌發展。
（三）肝硬化
由肝纖維化發展而來。肝纖維化是肝內結締組織（膠原纖維、彈性纖維及基質成分等）異常增生，小葉內大量纖維組織增生和沉積。繼續發展，可出現間隔，有假小葉形成，肝正常結構遭破壞，最終形成肝硬化。
1．臨床表現早期症狀常不明顯。代償期可有乏力、不願吃飯、消化不良、惡心、嘔吐、左上腹隱痛或不適、腹瀉等症狀，並出現肝髒腫大，表麵平滑，中等硬度，脾腫大，可出現蜘蛛痣和肝掌。失代償期可出現嚴重腹脹、低熱，並出現腹水，嚴重的可出現黃疸、出血、意識障礙，麵色灰暗，色素沉著，麵部和頸部手臂有毛細血管擴張和蜘蛛痣，肝髒堅硬，表麵可摸到結節。其中蜘蛛痣、肝掌、腹水為較典型表現。
2．門脈高壓正常時，肝髒的血液75％來自門靜脈，其彙集了胃腸道、脾、胰和膽囊的血液。肝硬化時，門靜脈血流受阻，血液瘀阻在門靜脈係統內，引起壓力升高。長期如此，可引起一係列並發症，如：充血性脾腫大，胃腸、腹膜的慢性充血，胃底和食管、腹壁、臍靜脈變粗曲張。B超可提示門靜脈增寬，即為門靜脈高壓。
3．並發症常見的有肝性腦病（又稱為肝昏迷，是因為肝髒解毒能力下降導致中樞神經損害所致）、上消化道大出血（是因為門脈高壓引起胃底或食管靜脈叢曲張破裂所致）、感染（氣管炎、肺炎、腸道感染）、原發性肝癌等。
4．治療一般為對症治療，加上日常生活注意。可多吃含硒豐富的植物（蘑菇、大蒜），有預防肝癌的作用。
（四）其它肝病
1．脂肪肝是指在肝細胞內蓄積脂肪過多。正常時肝內脂肪隻占3～5％，如果超過了5％，即稱為脂肪肝。一般不會出現症狀，但如果脂肪過度堆積，引起肝細胞代謝障礙，損傷肝細胞，可導致肝功能異常。少數患者有可能發展為肝硬化。
2．肝囊腫是因為先天或後天梗阻引起的部分肝細胞壞死、液化、囊變的一種疾病。一般不會出現嚴重症狀，與肝癌有本質區別。
（五）檢查
除前述的乙肝兩對半檢查外，還可作如下檢查：
1．肝功能檢查包括丙氨酸轉氨酶（ALT，又稱穀丙轉氨酶，GPT）、天門冬氨酸轉氨酶（AST，又稱穀草轉氨酶，GOT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ穀氨酸轉肽酶（γ-GT）、總蛋白（TP，包括白蛋白A、球蛋白G、A／G）、總膽紅素（TB，包括直接膽紅素DBIL和間接膽紅素IBIL）、總膽固醇（Ch）等項目。
2．聚合酶鏈反應（PCR）基因擴增技術。
3．甲胎蛋白檢測（AFP）對原發性肝癌的診斷有意義。
二、點穴按摩
（一）點穴療法
1．取穴期門、日月、中脘、肝俞、膽俞、支溝、內關、陽陵泉、足三裏、三陰交、太衝、行間。
2．定位
期門一胸部，乳頭直下，第六肋間隙。
日月一胸部，乳頭直下，第七肋間隙。
中脘一腹部，臍中上4寸。
肝俞一背部，第九胸椎棘突下，旁開1.5寸。
膽俞一背部，第十胸椎棘突下，旁開1.5寸。
支溝一前臂背側，腕橫紋上3寸，橈骨與尺骨之間。
內關一前臂掌側，腕橫紋上2寸，橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間。
陽陵泉一小腿外側，腓骨小頭前下方凹陷處。
足三裏一小腿前，犢鼻下3寸，脛骨前緣旁開一橫指（中指）。
三陰交一小腿內側，內踝尖上3寸，脛骨內側麵後緣。
太衝一足背側，第1、2蹠骨間隙的後方凹陷處。
行間一足背側，第1、2趾間，趾蹼緣後方赤白肉際處。
（二）自我按摩法
1．推腹用一手掌由胸部膻中穴沿前正中線向下推至關元穴，共36次。
2．點穴對前述諸穴進行點按，以酸脹為度，每穴1分鍾。
3．壓背在9～12胸椎棘突的兩側尋找壓痛點，用全掌進行按壓2分鍾。力量不宜太大。
4．擦兩肋用雙手掌從兩側腋中線擦至前正中線，以局部發熱為度。
第五節 便秘
一、疾病概述
（一）相關知識
便秘，是指由於大腸傳導失常，導致大便秘結，排便周期延長；或周期不長，但糞質幹結，排出困難或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的病症。便秘是臨床上的常見症狀，可出現於各種急慢性病症過程中。
（二）病因病機
便秘的病位在大腸，為大腸傳導失常所致。根據具體病情的不同，又可分為熱秘、氣秘、虛秘、寒秘四種。具體如下：
1．熱秘是邪熱傷津，腸腑燥熱，或過食辛辣熏燥，腸腑積熱，使得通降失常而發病。
2．氣秘是情誌不暢，使得肝氣鬱滯，氣不行津而發病。
3．虛秘是飲食內傷，脾氣虛弱，氣虛失運，致使血虛失潤而發病。
4．寒秘是年老體虛，脾腎陽虛，致使陰寒內結而發病。
（三）臨床表現
便秘以大便次數減少；或排便次數不減，但糞質幹燥堅硬，排出困難；或糞質並不幹硬，也有便意，但排出無力，排便時間延長為共同特征。熱秘、氣秘、虛秘、寒秘又各有不同表現。其中，熱秘還兼見痞、滿、燥、實；氣秘兼見脅腹脹痛；虛秘兼見頭暈心悸，神疲氣怯；寒秘兼見畏寒喜暖。
（四）診斷
1．便秘主要表現為排便次數減少，排便周期延長；或糞質堅硬，便下困難；或排出無力，出而不暢。
2．常兼有腹脹、腹痛、納呆、頭暈、口臭、肛裂、痔瘡、排便帶血以及汗出氣短、頭暈心悸等兼雜症。
3．發病常於外感寒熱、飲食情誌、髒腑失調、坐臥少動、年老體弱等因素有關。起病緩慢，多表現為慢性病變過程。
4．纖維結腸鏡等有關檢查，常有助於部分便秘的診斷。．
5．其他內科疾病中所出現的便秘症狀應除外，本病症中老年多發，女性多見。
（五）治療
包括以下幾個方麵：
1．一般治療多吃蔬菜、水果、玉米、大豆等食物，增加膳食纖維攝取量，養成定時排便習慣，加強鍛煉。
2．積極治療原發疾病。如肛周疾病等。
3．藥物治療交替使用各種瀉藥，並避免用強烈的瀉藥。酌情使用溶劑瀉劑、潤滑性瀉劑（如石蠟油）、高滲性瀉劑（乳果糖、山梨醇等）、刺激性瀉劑（蓖麻油、蒽醌類藥物）。
（六）預防
對於習慣性便秘，應保持心情舒暢，多食用富含纖維素的食物，多飲水，經常運動，建立規律的飲食習慣和按時大便的習慣。
二、點穴按摩
（一）點穴療法
1．取穴天樞、關元、上巨虛、大腸俞、支溝、承山、足三裏、中脘、下巨虛。
2．定位
天樞—腹部，臍中旁開2寸。
關元—下腹部，前正中線上，臍中下3寸。
上巨虛—犢鼻下6寸，脛骨前脊外一橫指（中指）。
大腸俞—腰部，第四腰椎棘突下，旁開1.5寸。
支溝—前臂背側，腕背橫紋上3寸，尺骨與橈骨之間。
承山—小腿後麵正中，伸直小腿或足跟上提時腓腸肌肌腹下出現尖角凹陷處。
足三裏—犢鼻下3寸，脛骨前脊外一橫指（中指）。
中脘—腹部，前正中線上，臍中上4寸。
下巨虛—犢鼻下9寸，脛骨前脊外一橫指（中指）。
（二）自我按摩法
1．摩腹取仰臥位，兩手掌重疊，以神闕穴（臍中間）為圓心，在中、下腹部，沿順時針方向摩腹，以腹內有熱感為宜，約2分鍾。
2．叩腹站立，抬起左腿，使大腿與上身成90度角，然後用右手空心拳叩下腹部，左手空心拳叩腰骶部，叩5分鍾，換另一腳。
3．振腹站立，腳尖著地，腳跟抬起，全身上下顫動5分鍾，注意腳尖不要離地。
4．揉穴用拇指按揉雙側支溝、足三裏、大橫、天樞、陽陵泉各1分鍾。
5．擦骶雙手掌反向骶後，反複擦骶部5分鍾。
第六節 痔瘡
一、疾病概述
（一）相關知識
1．概念及流行病學情況痔瘡，是人類特有的常見病、多發病。據有關普查資料表明，痔瘡等肛門直腸疾病的發病率為59.1％，痔瘡占所有肛腸疾病中的87.25％，而其中又以內痔最為常見，占所有肛腸疾病的52.19％。男女均可得病，女性的發病率為67％，男性的發病率為53.9％，以女性的發病率為高（由於女性患者一般不願接受痔瘡治療，故部分臨床治療痔瘡的統計數據顯示，男性痔瘡患者多於女性）；任何年齡都可發病，其中20～40歲的人較為多見，並可隨著年齡的增加而逐漸加重，故有“十人九痔”之說。其發病原因頗多，久坐、久站、勞累等使人體長時間處於一種固定體位，從而影響血液循環，使盆腔內血流緩慢和腹內髒器充血，引起痔靜脈過度充盈、曲張、隆起、靜脈壁張力下降而引起痔瘡是發病的重要原因之一。若運動不足，腸蠕動減慢，糞便下行遲緩或因習慣性便秘，從而壓迫靜脈，使局部充血和血液回流障礙，引起痔靜脈內壓升高，靜脈壁抵抗力降低，也可導致痔瘡發病率增高。據臨床觀察及統計普查結果分析，不同職業患者中的患病率有顯著差異，臨床上機關幹部、汽車司機、售貨員、教師的患病率明顯較高。
2．相關解剖肛門直腸是消化道的末端，是通於體外的出口，齒線為其交界處。直腸上端在第三骶椎水平麵，為乙狀結腸的延續部分，下端在尾骨尖稍下方，與肛管相連接，全長約12厘米。肛管長約3厘米，其下界為肛門緣，通於體外；上界為齒線，與直腸相連接。肛管周圍有內、外括約肌環繞，可防止大便失禁。直腸粘膜與肛管皮膚之間形成一條不整齊的齒狀的交界線稱為齒線，是重要的解剖標誌。齒線的上下結構有顯著不同。齒線以上為直腸，表麵覆以粘膜；齒線以下為肛管，表麵覆以皮膚。動脈供應，齒線以上為直腸上動脈；齒線以下為肛門動脈。靜脈回流，齒線以上通過直腸上靜脈叢入門靜脈係統；齒線以下通過直腸下靜脈叢入下腔靜脈係統。淋巴回流，齒線以上流入腰淋巴結及髂內淋巴結；齒線以下流入腹股溝淋巴結。神經支配，齒線以上為植物神經支配，痛覺不敏感；齒線以下為脊神經支配，痛覺敏感。由於齒線上下解剖結構不同，所表現出的病症也有明顯的差異，了解這些特點對臨床有重要意義。
（二）病因病理
1．中醫學痔的發生，不單是由於局部原因，還與全身髒腑經絡的病理變化密切相關。具體如下：
（1）由飲食不節，過食辛辣，酒色過度，濕熱內生，下注大腸所致。
（2）由久瀉久痢，久坐久立，久忍大便，婦女妊娠而引起陰陽不和，關格壅塞，經脈流溢，滲漏腸間，以致衝發為痔。
（3）由外感風、濕、燥、熱之邪下衝肛門所致。
（4）由內傷七情，熱毒蘊積，氣血壅滯下墜，經絡不通而瘀滯結聚於肛門，以致衝突為痔。
2．現代醫學
（1）解剖學原因：人在站立或坐位時，肛門直腸位於下部，由於重力和髒器的壓迫，靜脈向上回流頗受障礙。直腸靜脈及其分支缺乏靜脈瓣，血液不易回流，容易瘀積。其血管排列特殊，在不同高度穿過肌層，容易受糞塊壓迫，影響血液回流。靜脈又經過粘膜下層的疏鬆組織，周圍缺乏支架固定，容易擴張屈曲。
（2）遺傳關係：靜脈壁先天性薄弱，抗力減低，不能耐受血管內壓力，因而逐漸擴張。
（3）職業關係：人久站或久坐，長期負重遠行，影響靜脈回流，使盆腔內血流緩慢和腹內髒器充血，引起痔靜脈過度充盈，靜脈壁張力下降，血管容易瘀血擴張。又因運動不足，腸蠕動減少，糞便下行遲緩，或習慣性便秘，可以壓迫和刺激靜脈，使局部充血和血液回流障礙，引起痔靜脈內壓力升高，靜脈壁抵抗力降低。
（4）局部刺激和飲食不節：肛門部受冷、受熱、便秘、腹瀉、過量飲酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛門和直腸，使痔靜脈叢充血，影響靜脈血液回流，以致靜脈壁抵抗力下降。
（5）肛門靜脈壓力增高：因肝硬變，肝充血和心髒功能代償不全等，均可使肛門靜脈充血，壓力增高，影響直腸靜脈血液回流。
（6）腹內壓力增加：因腹內腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、前列腺肥大、妊娠、飲食過飽或蹲廁過久等，都可使腹內壓增加，妨礙靜脈的血液回流。
（7）肛門部感染：痔靜脈叢先因急慢性感染發炎，靜脈壁彈性組織逐漸纖維化而變弱，抵抗力不足，而致擴大曲張，加上其它原因，使靜脈曲張逐漸加重，生成痔塊。
（三）分類及相應表現
現對痔的分類，則根據痔發生的部位和症狀的不同，分為內痔、外痔、混合痔三種。
1．內痔位於齒線以上，由痔內靜脈叢擴大和曲張而形成，表麵蓋以粘膜。平時隱蔽在肛內，排便時輕者便血，重者脫出肛門外。內痔以出血和脫出為主要症狀，多為無痛軟性腫塊，長期反複出血，可引起嚴重的貧血。內痔是諸痔中發病率最高的常見病，多發於肛門右前、右後和左側，常稱為母痔；在其餘部位發生的痔，則稱為子痔。
根據內痔的病理變化和發展程度的不同，臨床上常分為三型和三期。
（1）三型分類
①血管腫型：由毛細血管增殖和擴張而成，外形如楊梅，表麵粗糙或光亮，呈鮮紅色，粘膜較薄，觸之柔軟而易出血。
②靜脈瘤型：為靜脈叢屈曲，痔核內可有血栓和擴張成球狀的靜脈瘤，表麵粘膜較厚而帶光澤，呈紫紅色，不易出血。
③纖維腫型：由於反複脫出、擦傷和炎症刺激，使內痔結締組織增生，表麵粘膜纖維化而變硬和富有彈性，呈蒼白色，不易出血。
（2）三期分類
①一期內痔：除大便帶血、滴血或射血外，無其它自覺症狀。窺鏡下可見粘膜呈大小不等的結節狀，質軟，色紅；指檢時，按之柔軟，粘膜表麵很薄，大便時易被擦破而出血，大便常帶血或滴血。因痔核體積小，故不脫出肛外。