（4）舒筋：沿患側臂叢神經走向，用拇指按壓法按壓天牖、缺盆、中府、極泉諸穴各1分鍾，使局部及上肢、肩背有酸脹、沉重、竄麻感，鬆手後一般會感到鬆展舒適。最後用雙手搓患肢片刻。
（5）點穴：用拇指點壓落枕穴（手背，第2、3掌骨間，掌指關節後0.5寸處）5分鍾。
2．肩部自我按摩法
（1）滾肩：用滾法沿肩前方順著滾向肩峰，至肋部，約10分鍾。
（2）拿肩：用拇、食、中指對拿肱二頭肌、三角肌、岡上肌、大小圓肌、拿10分鍾。
（3）點穴：點按肩髃、肩井、曲池、合穀，每穴3分鍾。
（4）轉肩：他人操作。手搭在患者肩部，另一手托起患肢前臂作環轉動作，手法要輕柔，由小到大，並慢慢地使患肢繞過頭頂活動數次，同時用搭肩的手拿捏患肩。
（5）伸展：用手扶摩患肩，患肩作外展、前屈、後伸、旋肩動作各6次。
（6）鬆肩：最後用搓法從肩部到前臂反複搓動10分鍾。
3．腰部自我按摩法
（1）推脊腰：他人操作。從大椎穴起沿膀胱經向下推至兩腰骶處。
（2）揉背腰：他人操作。從上向下在背後揉動，重點揉患處，揉18次。
（3）壓背腰：他人操作。用拇指或肘關節沿著督脈、膀胱經點壓，壓力應柔和，不宜過猛。
（4）滾背腰：他人操作。從背到骶部用滾法反複操作，重點在患處，共滾18次。
（5）叩背腰：用空手拳在背腰處由上而下叩打、用力柔和，叩18次。
（6）擦背腰：用兩手從背至腰反複擦動，擦至局部微熱微紅為度，約5分鍾。
（7）運動腰部：站立，以於叉腰、前、後、左、右旋轉腰部，前、後彎腰，活動18次。
（8）點穴：用中指點揉髂後上棘、十七椎穴、腰眼、腰陽關，每穴1分鍾。
4．膝關節自我按摩法
（1）點穴：用手指點按血海、梁丘、委中、膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三裏，每穴半分鍾。
（2）鬆筋：坐於床上，雙下肢平放，在大腿及膝關節的前、後、左、右滾動，每方位3分鍾。
（3）舒筋：雙下肢平伸，在髕骨周圍用一指禪推法，重點在髕骨上緣和膝眼處約3分鍾，再在髕骨周圍及髕骨上使用掌揉法，操作5分鍾。
（4）動髕骨：雙下肢平伸，用拇指置於髕骨上緣，一按一鬆，共9次。再用拇指和中指在髕骨上、下緣，向大腿和向小腿方向對推髕骨9次。
（5）透熱：在髕骨周圍，使用小魚際擦法，以熱透於膝關節。
（6）鬆膝：最後活動雙下肢，作屈伸、下蹲各9次。
第六節 類風濕性關節炎
一、疾病概述
（一）相關知識
1．概念類風濕性關節炎（RA）簡稱類風濕，是一種以慢性多關節炎症為主要表現的全身免疫性疾病。關節炎症是以關節腔滑膜為主，並可累及其他髒器。大多數情況下，本病不致影響人的生命，但少數人中，可造成嚴重殘廢，使病人完全喪失勞動能力。
2．患病率RA在世界各地均有發病，但各個國家和地區的患病率不同。全世界患病率平均為1％；美國為3％；日本為0.3％；我國為0.29％。我國以東北、華北地區為多。女性是男性2～3倍，可在任何年齡發生。通常患病率隨年齡增長而增高，以40～60歲為發病高峰。
3．相關關節解剖知識關節，全稱為滑膜關節，是骨連結的最高分化形式。關節基本結構有關節麵、關節囊、關節腔。其中，關節麵的表麵覆蓋軟骨，稱關節軟骨；關節囊為纖維結締組織膜構成的囊，附著於關節麵周緣及附近的骨麵上。可分為內外兩層（外層為纖維膜，內層為滑膜）；關節腔是關節軟骨和關節囊滑膜層共同圍成的密閉腔隙，內含少量滑液，且為負壓。
（二）病因病機
1．中醫學相當於痹症的範疇，主要因風、寒、濕邪而發病。
（1）正虛：即正氣不足，為發病的內在因素。具體分為稟賦不足；勞逸過度；大病、久病或產後。
（2）邪侵：即外邪侵襲人體，是發病的重要外因。具體包括季節氣候異常；居住環境欠佳；起居調攝不慎。
（3）痰濁瘀血：是疾病過程中形成的病理產物。包括飲食所傷、七情失調、及跌仆外傷。
2．現代醫學認為類風濕性關節炎主要與下列因素有關：
（1）免疫因素：全身免疫性疾病。
（2）遺傳因素：RA患者家族中RA的發病率比健康人群高2～10倍。
（3）感染因素：包括EB病毒、支原體、結核杆菌等。
（4）內分泌失調。
（5）營養代謝障礙。
（6）誘因：以寒冷、潮濕為最常見。
3．病理過程
（1）滑膜炎期：表現為急性或亞急性滑膜炎。關節因滲出而腫脹變形，關節囊緊張，疼痛，進而導致關節機能障礙而活動受限，此後不久出現局部骨質疏鬆。此期的病理改變主要在滑膜，是類風濕的局部免疫反應，而尚未發生全身的免疫反應，可持續6～12個月。此期相當於臨床上的急性期，其炎症過程可以被控製或終止，如能及時正確地診斷治療，完全能恢複正常，愈後良好，是治愈的關鍵時期。
（2）肉芽腫期：此時滑膜的急性炎症已消退，滲出物逐漸吸收，滑膜中出現肉芽組織血管翳，其覆蓋粘連在關節軟骨上，並向軟骨內侵入，導致軟骨糜爛。最後全部軟骨被破壞，關節囊纖維化，繼而出現關節腔狹窄。此期的特點是：血管翳形成。血管翳是滑膜內新生的毛細血管和纖維母細胞組成的肉芽組織，是類風濕關節炎的最重要的病變之一。血管翳的生長能力和破壞能力很強，是引起關節軟骨破壞的一個重要因素，也是導致關節內粘連及後期關節強直的關鍵因素。此期的病理過程可由關節滑膜波及其他器官。此期可於血清中檢查出類風濕因子。一旦出現類風濕因子，即認為病理過程轉入第二期，且表示已發生了自身免疫反應，其臨床過程也漸趨於嚴重。所以臨床上最好不要等病人出現“類風濕因子陽性”後才診治，要早診斷，早治療。相當於臨床上的亞急性期。
（3）纖維化期：關節軟骨破壞後，血管翳繼續增生，引起骨組織壞死、纖維組織增生並鈣化，使關節腔顯著狹窄或完全消失。由於韌帶鬆弛，關節囊纖維化，以及機械因素等導致關節攣縮、半脫位和全脫位，關節功能部分或全部喪失，相當於臨床上的慢性期。此期的關節功能障礙在很大程度上難以恢複，可造成永久性殘廢。故應早期診治，盡量避免其殘廢的發生。
（三）臨床表現
本病是一種慢性全身性疾病，以對稱性、多發性、侵蝕性周圍關節炎為特征。關節炎的發病具有慢性、持續性、進行性的特點，常反複發作，時輕時重，逐漸加重，加重的程度和速度有明顯的個體差異，疾病可有暫時性緩解。
1．誘因少數患者可追查到誘因。一般來說，各種感染、受涼、潮濕、勞累、精神創傷、營養不良、關節扭傷、摔傷和骨折等常為本病的誘發因素。
2．前驅症狀在出現明顯關節症狀之前，多先有幾周到幾個月的疲倦無力、體重減輕、食欲不振、低熱、手足麻木刺痛和全身肌肉酸痛等前驅症狀。
3．發病類型
（1）侵襲型：約占759/6。首發症狀常在關節，表現為關節晨僵、腫痛，以近端指間關節尤以中指指間關節最為多見，上肢比下肢常見，多呈對稱性，持續數周，可有間歇性、遊走性表現，常伴有低熱、疲乏、無力、周身不適，食欲不振和體重下降等。
（2）急性發作型：約占8～15％。關節和全身症狀均比較嚴重。由於滑膜和關節周圍組織受累，關節腫脹，而引起嚴重疼痛，患者常需臥床，不敢活動，持續1～2個月，一般不發熱，多需要適當治療才能緩解。
（3）間歇發作型：約占15～20％。特點是關節腫脹，疼痛呈周期性反複發作，每次發作持續數日至數周，自行消退，間歇數日、數周後又頻繁發作。任何關節均可被侵犯，但以指、趾、踝、膝關節多見。多數可自行終止，預後良好，一般不致關節破壞，不留後遺症。
（4）成人Still病型：約占3～5％。由於全身多係統損害明顯，故又稱“全身症狀型”。常表現為不明原因的突然高熱，達39～40℃以上，可持續數周或數月不等，伴有軀幹、四肢的淡紅色斑丘疹。多數患者有肝脾腫大的髒器損害症狀。關節症狀開始不突出，一般隻有少數關節受累，並以膝、踝、腕等大關節為主。多數在發熱數周、數月甚至數年後出現典型症狀。
（5）非典型發作型：早期極不典型，往往先有長期低熱，並有疲乏、易累、倦怠，持續數月至數年之後，出現典型症狀，可先有1～2個指關節或蹠趾關節疼痛，然後波及多關節。
（6）幼年型：年齡在16歲以下，症狀基本同成人Still病型。
4．關節表現發病時可累及單關節、小關節和多關節，但多數為1～3個關節，以後受累關節的數目可增加至4～10個，甚至更多，且多呈對稱性。可累及全身任何一個有滑膜的關節，這些關節均為可活動關節。以四肢關節，尤以雙手和雙足小關節為主。最常累及的是近端指間關節、掌指關節和腕關節，其他常見受累的關節是趾間、蹠趾、踝、膝、肘、肩、髖、顳頜、寰樞等關節。極少侵犯遠端指（趾）關節及脊椎。
（1）晨僵：是類風濕關節炎的重要診斷依據之一。是由於夜間關節附近的血液循環較差引起的。晨僵多以手指、腕關節為著。並可分為輕、中、重三度。
①輕—晨起1小時內僵硬緩解。
②中—晨起1～4小時內僵硬緩解。
③重—晨起4小時以上僵硬緩解或終日僵硬。
（2）疼痛：是類風濕關節炎的典型症狀之一。往往指、腕、趾、踝關節首先疼痛，或單發、或多發，此起彼伏，逐漸波及肘、肩、膝、髖以及顳頜關節，多呈對稱性發病。疼痛的程度與病變輕重及個體耐受性有關，常因天氣變化、寒冷刺激、情緒波動而加重。疼痛的特點是靜態和持續活動時加重，在適當的輕微活動後減輕。
①初期—表現為四肢小關節呈遊走性疼痛，其程度較輕；當疼痛從四肢小關節漸漸向大關節累及和疼痛部位由遊走轉向固定時，其疼痛程度較重。
②活動期—關節持續劇烈疼痛，肢體活動受限。
③穩定期—病情相對穩定，關節呈鈍痛。
（3）腫脹：關節腫脹是類風濕關節炎的一個客觀體征。表現為關節彌漫性腫大。四肢小關節易腫，手指關節多呈梭狀腫大；膝關節多呈鶴膝樣腫。關節的腫脹及局部皮色變化與病情發展有關。受累關節腫脹不甚，局部皮色不紅，向其他關節蔓延慢，病情相對穩定，多為隱匿發展；受累關節腫脹明顯，局部皮色紅，向其他關節蔓延較快，多為急性發展。
（4）關節摩擦音：提示關節軟骨已遭破壞。
（5）活動障礙：是類風濕關節炎的常見體征。
①早期—主要由於疼痛。
②中期—主要由於纖維組織增生，軟骨與骨糜爛引起。
③晚期—由繼發骨質增生導致關節間隙變窄以至消失，並出現關節脫位。
（6）關節畸形：多在病程後期出現。以手部及足部最具特征，也最常見。
5．關節外表現
（1）類風濕結節：發生率為15～25％。多發生在關節囊突部及經常受壓處，最常在肘部、鷹嘴突下，其次為尾骶部、後枕部、頭皮、脊柱等部位，足跟腱鞘、手掌腱鞘及踝周圍腱鞘亦可發生。類風濕結節屬於一種機化的肉芽腫，形成與小血管損傷有關。其出現多見於類風濕性關節炎的活動期，可作為明確診斷、判斷病變活動度和提示預後的指標之一。
（2）血管炎：其首先損害微循環血管，可累計全身任何器官，多發生於病情較重、關節炎表現明顯、類風濕因子效價高的患者。
（3）全身組織髒器的損害：包括心、肝、脾、肺、腎、眼及神經等。
（4）貧血：發病率為16～65％。
（四）檢查
1．血液檢查
（1）血常規：早期多無異常；久病可出現貧血表現。
（2）風濕四項：紅細胞沉降率（ESR）、抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）四項檢查。
①紅細胞沉降率：可作為判斷炎症活動度的可靠指標，其升降與類風濕的活動度相一致，也可作為判定療效及診斷的標誌。血沉增快提示組織損害，可由多種原因引起，雖無特異性，但在疾病的鑒別與活動度判斷方麵有一定價值。類風濕病人的血沉增快可不受抗風濕藥的影響，此可與風濕性關節炎（治療後血沉迅速下降）相區別。類風濕關節腫痛明顯好轉，炎症現象已消退，血沉仍持續增快或不下降時，表明隨時可能複發或惡化。若病人表現關節痛，臨床症狀很少，血沉多次檢查正常者，很難診斷為類風濕性關節炎。
②抗鏈球菌溶血素0抗體：類風濕患者中此值升高占30％。一般可分為四型：
ASO升高，RF（-）—風濕熱
ASO正常，RF（+）—預後不良
ASO升高，RF（+）—類風濕
ASO正常，RF（-）—可排除類風濕
③C反應蛋白：類風濕早期和急性風濕時，此值升高，其陽性率為80～90％。CRF的臨床意義與血沉相同，是反映炎症的良好指標。類風濕活動期CRF明顯增多，與血沉增快相平行，但比其出現得早，消失也快。CRF含量越多，表示病變活動度愈高。炎症恢複期，若CRF陽性，預示仍有突然出現臨床症狀的可能。CRF陽性，可見於多種炎症性疾病。但病毒感染時通常為陰性，故臨床可作為鑒別細菌感染和病毒感染的指標。
④類風濕因子：正常人為陰性，成人RA患者約有80％陽性，兒童為30％。血清RF陽性，尤其是高滴度陽性患者，較RF陰性表現為更為嚴重的關節病變，預後較差。另外，血清RF陽性與關節外的損害和類風濕血管炎相關。而血清RF陰性患者，滑膜炎一般較輕並很少發展為關節外類風濕疾病。RF對RA的診斷不具特異性，因為除RA外，部分正常人多種疾病亦可出現RF陽性，而RF陰性也不能排除RA。而RF呈較高滴度並連續多次均呈陽性，其特異性增強。相反，其他疾病RF滴度較RA患者的滴度低。
2．X線檢查在早期，類風濕性關節炎缺乏特異性的具有診斷價值的X線特點，需結合症狀、體征和實驗室檢查。在晚期，如見到具有本病特點的關節破壞和典型畸形，則能作出可靠的診斷。對本病的受累關節進行X線照片檢查，不單單是為了確定診斷，還可為本病分期、選擇治療方法和病情進展情況提供一個客觀可靠的指標。
類風濕關節炎X線分期：
（1）早期（骨質疏鬆期）：普遍性骨質疏鬆和軟組織腫脹。
（2）中期（破壞期）：除早期所見外，還有骨端邊緣腐蝕，軟骨下囊性改變和關節間隙狹窄。
（3）晚期（嚴重破壞期）：除上述所見外，還有關節嚴重破壞，骨質吸收、脫位和畸形。
（4）末期（強直期）：關節已呈纖維性或骨性強直。
這一分期主要是根據X線上所顯示的關節破壞的程度而定的，而不是根據病程的長短。但早期大致相當於病理過程中的滑膜炎期，中期相當於肉芽腫期，晚期及末期相當於纖維化期。
（五）診斷
臨床一般按1987年美國風濕病學會在第51屆風濕病學年會上修訂的診斷標準：
1．晨起關節僵硬至少1小時（≥6周）。
2．3個或3個以上關節腫脹（≥6周）。
3．腕、掌指關節或近端指間關節腫脹（≥6周）。
4．對稱性關節腫（≥6周）。
5．皮下結節。
6．手X線改變。
7．類風濕因子陽性（滴定度＞1：32）。
如具備4項以上指標即可確診。
（六）鑒別
本病需與骨性關節炎、痛風、銀屑病性關節炎、強直性脊柱炎、風濕性關節炎、感染性關節炎等疾病進行鑒別。根據臨床表現及相關檢查，不難鑒別。
（七）治療
類風濕性關節炎的治療原則是綜合治療，其目的在於控製病變的活動，預防關節炎的加重或惡化，增強體質與免疫力，鞏固治療效果，預防關節功能不全和殘廢，恢複關節功能及勞動能力。
1．精神治療病人一旦知道自己患有類風濕性關節炎，精神上或多或少的會出現一些憂慮或抑鬱。因此，醫生在製定治療方案時，除了藥物治療外，首先是要製定一個適當的精神治療方案。精神治療方案主要為關心體貼病人，多與病人談心，通過不同例子使病人加強戰勝疾病的信心，放下被慢性病折磨的包袱，向病人講清楚所患疾病的本質及克服疾病的方法，從而使病人能夠主動配合治療，適當參加文體活動或工作學習，以利於病人恢複正常的精神狀態，進而達到治療疾病的目的。
2．運動療法目前風濕病專家都明確提出，積極地維持關節的可動性，增強四肢肌力的運動療法確有必要。不過，過度的運動會帶來相反的後果。因此，如何使休息和運動很好地協調配合，顯得十分重要。一般認為，必須遵循以下兩條原則，即運動後以次日不感覺疲勞為標準；盡量在類風濕性關節炎的早期即進行運動訓練。
3．飲食療法類風濕性關節炎病人的飲食沒有特殊要求，因為它不是營養缺乏症，在飲食的選擇上無需成為病人的負擔。平日的飲食中有必要適當地補充蛋白質、各種維生素和礦物質。注意飲食的攝取一定要因人而異，以食為補。類風濕性關節炎出現貧血時，可以考慮增加一些含鐵的食物，如動物肝髒、瘦肉等；對骨質疏鬆明顯的病人，除了增加蛋白質之外，還應增加維生素D和鈣質；長期服用腎上腺皮質激素的病人，應多進食一些含鉀和鈣豐富的食物。
4．藥物治療目前藥物治療多種多樣，但所有藥物，包括中草藥均不能完全控製關節破壞，而隻能緩解疼痛、減輕和延緩炎症的發展。治療類風濕關節炎的常用藥物通常包括4大類，即非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的抗風濕藥（DMARDs）、糖皮質激素和植物藥。
（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：是治療本病的基本藥物。這類藥物雖具有止痛和抗炎的特性從而可減輕關節疼痛和腫脹，但不能改變疾病進程或阻止關節破壞，因此不能單獨應用。其主要副作用有胃腸道損害、肝腎損害等。
（2）改善病情的抗風濕藥（DMARDs）：該類藥物較NSAIDs發揮作用慢，從使用至臨床症狀的明顯好轉需1～6個月，故又稱為慢作用藥（SAARDs）。它雖不具備即刻止痛與抗炎作用，但可影響患者的異常免疫功能，從而有改善和延緩病情進展的作用。近年來有早期應用此類藥物的趨勢。常見副作用有骨髓抑製、胃腸道不良反應、肝腎功能損害、皮疹、脫發、頭痛等。
（3）糖皮質激素：糖皮質激素有強大的抗炎作用，能迅速減輕關節疼痛與腫脹，也具有免疫抑製作用。它是一種非常好的抗炎止痛藥，但許多患者害怕不良反應而拒之千裏，事實上糖皮質激素是一把雙刃劍，不是不可用，關鍵是使用得法，要掌握適應症和控製劑量。糖皮質激素用量應保持在最小有效劑量，即能用小劑量時不用大劑量。雖然臨床上亦有針對病情嚴重者應用大劑量（衝擊療法），但都需非常慎重。其主要副作用是骨質疏鬆、高血壓、消化道潰瘍、體液瀦留、血糖升高、白內障、潛在的過早動脈硬化及機遇性感染等。故臨床劑量需視具體情況調整，停藥也應逐步減量。
（4）植物藥：中草藥治療本病一般是在辨病與辨證相結合的同時，強調早期診斷、分期治療。一般分風寒濕痹阻型、風濕熱痹阻型、瘀血阻絡型、肝腎陰虛型和氣血兩虛五型論治。
5．物理治療是利用人體與環境進行物質、能量、信息變換過程中的一切正常因素，以調動人體自身功能為主而起到康複作用。其對本病的急性發作期和緩解期都是一種重要的治療措施。其目的既包括緩解疼痛、控製病情的發展，更重要的是保護、恢複病人已受損的各種功能活動，從而保存病人的工作和生活能力，防止殘疾的發生或減輕其程度。物理療法主要包括：直流電藥物離子導入療法（又稱藥物離子透人療法）、石蠟療法（簡稱蠟療）、磁場療法（簡稱磁療）、光療法（包括紫外線療法和紅外線療法）。
6．生物療法
（1）蜂毒療法：蜂毒具有抗炎、免疫抑製及抗菌等作用。其止痛效果尤佳，但不能阻止病程發展。
（2）螞蟻療法：螞蟻長期生活在潮濕環境裏而不得病，由此引起人們的重視。螞蟻中含有多種有效成分及豐富的鋅，用其治療本病能收到很好療效。用法：將大黑螞蟻烘幹，研為細末，每次服半匙，每日3次，開水衝服。或加入祛風除濕的中藥一同服用。
7．手術療法一般在藥物治療不能完全控製病情，滑膜炎嚴重，關節腫痛無法耐受，關節活動範圍受限，或關節結構破壞導致關節畸形，才考慮手術治療。常見手術方法有滑膜切除術、關節鏡下微創手術、關節矯形術、人工關節置換術、關節融合術、軟組織鬆解術等。
二、點穴按摩
（一）點穴療法
以全身取穴為主，再配合局部取穴。
1．取穴
①主穴：肝俞、腎俞、關元、血海、命門、足三裏、大椎。
②配穴：上肢病變加肩髃、曲池、陽溪、陽池、陽穀、合穀、八邪；下肢病變加膝眼、解溪、太溪、昆侖、太衝、八風。
2．定位
肝俞—背部，第9胸椎棘突下，旁開1.5寸。
腎俞—腰部，第2腰椎棘突下，旁開1.5寸。
關元—下腹部，前正中線上，臍中下3寸。
血海—大腿內側，髕底內側端上2寸，股四頭肌內側頭的隆起處。
命門—腰部，後正中線上，第2腰椎棘突下凹陷中。
足三裏—小腿前外側，犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指（中指）。
大椎—後正中線上，第7頸椎棘突下凹陷中。
肩髃—肩部，三角肌上，臂外展或向前平伸時，當肩峰前下方凹陷處。
曲池—肘橫紋外側端，屈肘時當尺澤與肱骨外上髁連線中點。
陽溪—腕背橫紋橈側，手指向上翹起時，拇短伸肌腱和拇長伸肌腱之間的凹陷中。
陽池—腕背橫紋中，指伸肌腱的尺側緣凹陷處。
陽穀—手腕尺側，尺骨莖突與三角骨之間的凹陷中。
合穀—手背，第1、2掌骨間，第2掌骨橈側的中點處。
八邪—手背，微握拳，第1至5指問，指蹼緣後方赤白肉際處，左右共8穴。
膝眼—屈膝，髕韌帶兩側凹陷處。內側的稱內膝眼，外側的稱外膝眼。
解溪—足背與小腿交界處的橫紋中央凹陷中，長伸肌腱與趾長伸肌腱之間。
太溪—足內側內踝後方，內踝尖與跟腱之間的凹陷處。
昆侖—足外踝後方，外踝尖與跟腱之間凹陷處。
太衝—足背側，第1蹠骨間隙的後方凹陷處。
八風—足背側，第1至5趾間，趾蹼緣後方赤白肉際處，一足4穴，左右共8穴。
（二）自我按摩法
1．按揉用按揉法在四肢關節處操作，以病變關節作為重點，約10分鍾。
2．點穴用拇或中指對受累關節附近的穴位進行點按，每穴約1分鍾。
3．撚法用撚法在手指間關節處操作約5～10分鍾。
4．活動關節屈伸、搖、搓、拔伸各受累關節。
5．擦法用擦法在受累關節部操作，再施以拍打法使熱透人關節。
第七節 骨質疏鬆症
一、疾病概述
（一）相關知識
骨質疏鬆是以骨組織顯微結構受損，骨礦成分和骨基質等比例不斷減少，骨質變薄，骨小梁數量減少，骨脆性增加和骨折危險度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病。正常成年人的骨量隨年齡增長而減少，故老年人常有生理性骨質疏鬆。骨質疏鬆是一種衰老的表現，如果骨質疏鬆伴有骨折、明顯腰背痛或神經症狀，應視為一種疾病。可將其分為原發性骨質疏鬆，不伴隨引起骨質疏鬆狀態的其他疾患或紊亂；繼發性骨質疏鬆，多由於內分泌腺功能紊亂引起。老年人患病率男性為60.72％，女性為90.47％。
（二）病因病機
1．內分泌因素正常人性腺激素對骨組織的合成與腎上腺皮質酮對骨組織的抗合成作用處於一個動態平衡。老年人由於性腺功能減退，合成的類固醇（雌激素、雄激素）減少，影響蛋白質的合成，使骨基質形成不足。雌激素能刺激成骨細胞，製造骨基質。若雌激素水平下降，則使成骨細胞活性降低，骨形成減少。
2．營養因素骨量的維持很大程度上依靠營養及礦物鹽的補充，蛋白質及鈣尤為重要。鈣攝入減少、吸收不良、排出增加是造成負鈣平衡的主要原因。長期蛋白質營養缺乏，造成血漿蛋白降低，其骨基質蛋白合成不足，新骨生成落後，如果同時再有鈣缺乏，骨質疏鬆就會加快出現。飲酒可減少鈣的攝入，增加尿鈣排泄，咖啡因攝入過多也可使尿鈣及內源性糞鈣丟失。
3．廢用因素骨量的大小與機械負荷密切相關。負荷越大骨骼越發達。各種原因的廢用如石膏固定、癱瘓或嚴重關節炎，由於不活動、不負重，對骨骼的機械刺激減少，成骨細胞活性減弱，而破骨細胞活性相對增強。臥床較久的病人、其尿鈣和糞鈣亦明顯增加，產生負鈣平衡，故發生骨質疏鬆。
4．遺傳、免疫因素成骨不全症係一常染色體顯性遺傳，成骨細胞產生骨基質較少，狀如骨質疏鬆，常伴有藍色鞏膜及耳聾。高半胱氨酸尿症主要由於胱硫醚合成酶缺乏所致，係一常染色體隱性遺傳病，臨床上表現為脊柱及下肢畸形，骨細胞減少，栓塞性病變。類風濕性關節炎常伴隨結締組織萎縮，包括骨骼膠原組織在內，如果再有失用或應用糖皮質激素治療更易引起骨質疏鬆。
（三）臨床表現
骨質疏鬆發病緩慢，一般臨床表現輕微，．具體如下：
1．疼痛是最常見的症狀，以腰背痛多見（占70～80％）。疼痛沿脊柱向兩側擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時後伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。一般骨量丟失12％以上時即可出現。老年骨質疏鬆症時，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰背肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產生疼痛。
2．身長縮短、駝背多在疼痛後出現。脊椎椎體負荷量較大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長，骨質疏鬆加重，駝背曲度加大。每人有24節椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質疏鬆時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3～6cm。
3．骨折這是退行性骨質疏鬆症最常見和最嚴重的並發症。
4．呼吸功能下降胸、腰椎壓縮性骨折，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現胸悶、氣短、呼吸困難等症狀。
病人多以骨折就診，一般無明顯的外傷或損傷輕微。病人腰背部疼痛突然加劇，預示可能發生骨折，應注意預防。
（四）診斷及檢查
骨質疏鬆症診斷需依靠臨床表現、X線片、骨量測定及骨轉換生物化學的指標等綜合分析判斷。
1．生化檢查測定血、尿的礦物質及某些生化指標有助於判斷骨代謝狀態及骨更新率的快慢，對骨質疏鬆症的鑒別診斷有重要意義。
2．骨密度測量骨密度的減低可以用於骨質疏鬆的診斷及觀察骨質疏鬆的進展程度及治療效果。
3．X線檢查通常應檢查腰椎側位片、骨盆及股骨近端正側位片及雙手片。早期表現為骨小梁減少、變細和骨質變薄，以後椎體骨小梁結構作稀疏格子狀。為維持骨的支持作用，沿應力線排列的上下垂直骨小梁比較明顯，呈柵柱狀，橫向骨小梁消失，可作為早期診斷骨疏鬆的依據。後期縱行骨小梁也被吸收，椎體上下緣相對明顯如同炭畫輪廓，經常出現一個或多個壓縮骨折，胸椎可見楔形變，腰椎由於椎間盤向上膨脹，椎體呈雙凹形。單純X線檢查對診斷早期骨質疏鬆意義不大，這是因為當X線能反應出疏鬆時，骨量丟失已在30～50％以上。
（五）治療
治療原則為恢複骨量、防止骨繼續丟失、緩解症狀。
1．藥物治療
（1）骨吸收抑製劑
①新一代二磷酸鹽類藥物：它能抑製骨組織界麵（包括骨的外表麵、內表麵及小梁骨的表麵）磷酸鈣結晶的形成、聚集和溶解，從而抑製骨的吸收。常用藥物有固邦。
②降鈣素：它是一種激素，每個人的體內都有，對緩解骨痛症狀有良好的效果。但由於降鈣素在胃內被分解，所以必須經注射或鼻噴霧給藥，使用不太方便。副作用包括惡心、出汗和腹瀉。
③激素代療法：使用激素時應強調個體化治療原則，即每個人可能需要不同的劑量，對每個人都應選用最小的有效劑量，所以必須在醫生的指導下使用。而且應用雌激素時會出現一些副作用，包括近期副作用和遠期副作用。近期副作用有：血壓改變、體重增加、胃腸道反應、皮疹、偏頭疼、頭暈、乳房脹痛、全身腫脹、陰道分泌物增多及出血等。遠期副作用有：子宮內膜增生、癌變、遞加乳腺癌發病率，膽道結石可能略有增加。當然雌激素治療也有它明顯的好處：緩解絕經期綜合征的症狀、降低骨質疏鬆性骨折的發生率、減少老年性癡呆等。
（2）其它的一些常用的輔助藥物
①鈣劑：如果從飲食中沒有攝入足夠量的鈣，就可以考慮服用鈣劑作為補充。鈣劑雖然有助於保持骨骼的健康，但不足以防止絕經以後骨質的流失和骨質疏鬆症的發生。另外，鈣劑的攝入量若超過了肌體的需要量可能是有害的。因此您還需要在醫生的指導下選用適合您用的鈣劑。
②維生素D：機體需要維生素D來幫助鈣的吸收。維生素D也可以對骨有保護作用，減少骨量的丟失。
2．運動療法每日白天至少在陽光下作30分鍾的散步，既可鍛煉，又可吸收光照。
（六）預防
對於骨質疏鬆症，目前尚無有效的方法能使骨量已經嚴重丟失的患者的骨量恢複正常水平。同其它老年性疾病一樣，骨質疏鬆症應重在早期預防。一般可從兒童期開始就注意合理營養，加強體育鍛煉，糾正不良生活習慣，就有可能降低骨質疏鬆症及骨折的發病率。所以，預防骨質疏鬆症從任何時候開始都不算早，並且良好的生活方式有益於預防骨質疏鬆症。具體如下：
1．戒煙酒，避免酗酒及過量飲用咖啡及碳酸性飲料。
2．參加鍛煉，適當運動，增加日照時間。運動將增加肌肉的強度及對骨組織的應力刺激，防止骨丟失，同時運動還可以提高個體的應變性、靈活性、肌肉的協調和平衡能力，減少摔跤。參加運動應持之以恒，循序漸進，力所能及，不應操之過急，以無疲倦或無肢體疼痛感為度。
3．合理飲食，多食含鈣、蛋白質和維生素豐富的食物，如：牛奶、豆製品及新鮮蔬菜等，保證各營養物質間的平衡。
4．減少或避免外傷，外出活動，上下車船及夜間起床應加倍小心，避免服用可能引起平衡功能失調的藥物，對骨折的高危人群可使用髖部及腰部保護物。
5．如果已經發生骨質疏鬆，應堅持治療，遵醫囑用藥，以防止骨密度繼續下降。定期谘詢、檢查，以了解治療效果，防止藥物引起的副作用。
二、點穴按摩
（一）點穴療法
1．取穴大杼、命門、腎俞、誌室、關元、氣海、足三裏、絕骨、太溪。
2．定位
大杼—背部，第1胸椎棘突下，旁開1.5寸。
命門—腰部，第2腰椎棘突下。
腎俞—腰部，第2腰椎棘突下，旁開1.5寸。
誌室—腰部，第2腰椎棘突下，旁開3寸。
關元—下腹部，前正中線上，臍中下3寸。
氣海—下腹部，前正中線上，臍中下1.5寸。
足三裏—犢鼻下3寸，脛骨前緣旁開一橫指。
絕骨—小腿外側，外踝尖上3寸，腓骨前緣。
太溪—內踝尖與跟腱連線的中點。
（二）自我按摩法
1．食玉泉法即是指吞咽津液以滋養骨節。先以舌頭舔上顎，並左右攪動舌體，待有津液之後，閉口鼓漱，使津液漸充盈滿口。然後，分三次下咽，每次可連續三度九咽。此法以晨醒未起床之時做為佳。
2．擦腎俞雙手背伸，擦雙側腎俞穴，以局部透熱為度。