center李斌
摘要：村醫與農民健康之間關係密切。赤腳醫生製度曾經給農民提供了基本層麵的健康保障，由於市場化改革，大隊衛生室迅速被替換為個體診所。新型農村合作醫療製度以鄉鎮醫院為重點，有選擇性地納入一些個體診所到農村衛生一體化體係中。鄉村醫生麵對“新農合”一體化過程中的納入和排斥，他們采取了服從、積極逃避、陽奉陰違、反向控製等辦法來保留或者拓展自己的生存空間。隻有在充分尊重村醫的基礎性地位後，新農合才會真正有利於農民的健康。
關鍵詞：村醫 新農合 鄉村衛生一體化 服從 變通
@@@一、問題的提出
Robin、Susan Gale、Peter Davies等人研究指出，農村社區個體診所在病人等候就診的時間、與醫生麵對麵診治的時間、病人的花費、滿意度等方麵都超過了區綜合醫院。雖然鄉村個體診所沒有區綜合醫院那樣精湛的技術及先進的設備，但這種小診所在農村中所起的作用是不可替代的。Roland 與Shapiro的研究也表明，鑒於診所的方便性以及距離病人近等優點，病人更願意選擇到個體診所接受治療。國內學者對西部農村居民為何選擇村衛生室就診做了相關調查發現，超過半數（61.4%）的居民選擇村衛生室作為第一就診地點，其次為鄉衛生院，而選擇縣級以上的醫院較少，共計約10%左右。影響居民選擇就診的因素有：方便（66.6%）和路途近（57.3%），其次才是醫療水平高（31.0%）、服務態度好（27.1%）和價格便宜（27.1%）。所以，距離近和方便是人們選擇醫療服務的首選。
在我國，村衛生室的建立最早可以追索到1928年，當時，陳誌潛在定縣做了鄉村衛生室實驗，建立了定縣模式。該模式在結構上分為三級，按區域範圍內分設保健員、保健所和保健院，分別對應於鄉村的村、鄉、區的行政結構，所采用的衛生員為本村人。1938年，陝甘寧邊區創立了保健藥社，1939年創立了衛生合作社。人民公社、農業合作化以及文化大革命時期，國家通過設立聯合診所、赤腳醫生製度、農村合作醫療製度直接把農民納入國家衛生體係之中。1978年至1990年，隨著市場化對原有集體經濟的瓦解，依托生產大隊經濟建立起來的衛生室、“赤腳醫生”、合作醫療製度相繼解體。農村赤腳醫生一部分回家務農，一部分優秀者被調入鄉鎮衛生院，一部分繼續行醫，但是身份發生了變化，他們變成了村衛生室的承包者，最終成為自主經營、自負盈虧的市場主體。衛生室也就成為目前我國大多數村莊的村級衛生機構。
村衛生室已經成為我國醫療體係非常重要的組成部分之一，村醫也是我國衛生隊伍的一支重要力量。據《2007年全國衛生事業公報》公布的數據，截止到2007年底，全國1636個縣（不含縣級市），有衛生人員99.5萬人；3.44萬個鄉鎮，有衛生人員103.3萬人；61.4萬個行政村，共設60.5萬個村衛生室，鄉村醫生和衛生員91.4萬人（執業（助理）醫師僅10.2萬人），其中：鄉村醫生86.3萬人。所以，村衛生室不僅與農民的健康息息相關，而且它本身已經成為一支非常重要的力量，農村醫療保障政策的有效實施不能離開它的作用。
那麼，在國家自覺或者不自覺地對農村的醫療保障政策進行重大調整的情況下，村衛生室是如何生存和發展的呢？這其中體現何種運作邏輯？這種邏輯對目前我國正在推進的“新農合”有何基礎性意義？本研究旨在對這些問題做出解答。
@@@二、調查對象的確定
眾多研究已經證明，我國眾多重大政策調整結果都體現了很強的地方曆史性，即不同地區在執行某項政策時表現出極強的地方差異性。為此，我們認為選擇某一個較小的地區作為研究對象，然後盡可能深入地剖析它，有可能揭示其中的運行邏輯。為此，我們選擇了山東省C縣Q鎮。C縣轄20鎮3鄉，904個行政村，總麵積1101平方公裏。1969年C縣建立了第一個合作醫療站，到1972年全縣23個公社，267個大隊普及了合作醫療站，每村建立大隊衛生室。1979年春，C縣開始實行包產到戶，大隊衛生室由村集體開始承包給個人，之後，1979年至2002年，村衛生室自主經營、自負盈虧。到2006年，C縣共有鄉鎮衛生院23所，村衛生室368個。衛生人員436人，衛生技術人員427人，其中有執業（助理）醫師187人，執業護士176人。Q鎮位於C縣中部，麵積98.8平方公裏，轄79個行政村，人口4.7萬。Q鎮是由原來的Q鎮與B鄉於2002年合並。有Q鎮中心衛生院以及原來的B鄉醫院兩處醫療衛生機構，由於該鎮交通方便，農民要獲得到鎮醫院或縣醫院的衛生資源都比較便利。2005年Q鎮在79個行政村中，按照人口密度、村莊大小等標準設置了16個醫療定點衛生室，村民到定點衛生室看病買藥給予同到鄉鎮衛生院看病一樣的報銷。全鎮農業以桑蠶、黃煙為主，礦產有藍寶石、花崗岩等，2005年人均純收入為2678元。
本研究的訪談對象包括縣衛生局、縣藥檢局以及鄉鎮衛生院的領導、藥店經營者、在Q鎮所屬村衛生室的醫務人員以及農村居民等。其中，對Q鎮村衛生室的鄉村醫生的問卷訪談是研究的核心部分。我們對這16個定點衛生室進行了深度訪談，同時另外調查了村衛生室周圍的44個個體診所（以前是承包村裏的衛生室或者是私人開的診所），以此來對Q鎮目前醫療衛生機構有一個全麵了解。在對鄉村醫生的調查中，一般由鄉村醫生本人來完成問卷基本信息的填寫，同時也會針對具體的問題調查其家庭成員，此外，針對鄉村醫生對該村慢性病、大病患者家庭也進一步調查。
我們這次調查所涉及的60個個案的基本情況如下：①辦醫形式。個體辦醫的44個，占個案總數的73.3%；集體辦醫的為8個，占個案總數的13.3%；其中，集體辦醫在Q鎮是指集體辦醫由私人承包的，從嚴格意義上說也應該屬於個體辦醫；鄉鎮衛生院設點的有8個，占個案總數的13.3%。②性別構成。男性為45人；女性15人。③年齡構成。年齡最小的為24歲，最大的為77歲，具體來說，20-30歲的有10人；31-40歲的有21人；41-50歲的有8人；51-60歲的有18人；60歲以上的3人。④文化程度。這些村醫中，小學文化程度的有1人，初中文化程度的有10人，高中文化程度的有13人（21.7%），中專文化程度的有28人（46.7%），大專文化程度的有8人（13.3%）。總起來分析，81.7%的鄉村醫生受教育程度為高中以上，一般是中學畢業之後去衛校學習一段時間後，經過統一考試成為醫生的，這些被調查者的年齡多為40歲以下，他們是Q鎮鄉村醫生的主體力量。
@@@三、Q鎮衛生室的變遷
1.建國之前的個體中藥鋪
楊懋春在研究鄉村集鎮的功能時發現，“很久以來，在中國鄉區的集鎮上，最重要的一種店鋪是藥店。有者專賣藥，有者於賣藥之外，兼營其他雜貨生意，或雜貨店營賣藥生意”；“鄉村人民生病時，不完全依靠求神問卜。他們也要請醫生診斷，買藥物治療。鄉村社會中的藥店一律開設在集鎮上。能看病的醫生無論是在鎮上，或住在農村中，都必須與藥店有關係。故病家一定要到集鎮上請醫生。醫生開了藥方，也要到集鎮上去買藥”。我們在Q鎮的調查也發現同樣的情形。民國以前，C縣境內缺醫少藥，個體中藥鋪寥若晨星，有專長的中醫僅6名。民國時期，縣內醫療衛生事業有所發展。1935年，縣內有官辦醫院1處，個體西醫院1處，有1名西醫，可做簡單的物理診斷、注射、切割瘡痍等手術，兒童牛痘接種僅占全縣的3‰，新生兒死亡率450‰。1942年，全縣有中醫診所21處，醫生86人；西醫診所11處，醫生29人，能做外科手術。
據Q鎮上的老人回憶，在民國初期，鎮上有一個固定的中醫診所，平時，距離Q鎮近的人一般到這裏看病，有時也會把醫生請到家裏看病。Q鎮附近的村子，由於沒有固定的診所和專職的醫生，鎮上的這個老中醫平時如果沒有其他病人，則會帶上診包，去下麵的村子裏遊逛，順便瞧瞧村子裏的病人。不過，這僅限於離鎮很近的村子。至於那些偏遠的村子，他們就隻能求助那些偶爾來村裏巡遊的“遊醫”了。對於這種“遊醫”，人們習慣稱其為“野先生”。所謂“野”就是指“民間的”、“流動性的”、“非正規的”，村民用“野”字表明自己與遊醫之間也存在一種身份上的認同。那時，Q鎮上的醫生多用偏方、野方，藥材也是在Q鎮附近就能采集到的，因此收費不高，有的患者有時實在沒有錢，用實物也可以代替。實際上，由於國民政府忙於軍務，對於民生事業投入很少，醫療衛生事業改革以及陳誌潛的定縣衛生試驗也隻是在很小的範圍內。國民黨政府下設的正規醫療機構到縣城這一層麵就止步了，並沒有在縣級以下的單位開展。中醫，更確切的說是草醫，在相當長的時期內，是廣大農村居民患病求助的對象。另外，由於村民對疾病所知甚少，認為疾病是由某種神秘或者神靈的東西控製。因此，求神拜佛以及祈禱祖宗保佑等也成為村民治療的主要選擇。
2.20世紀50年代至改革開放時的大隊衛生室
1950年、1952年兩屆全國衛生工作會議先後確定了以“麵向工農兵”、“預防為主”、“團結中西醫”和“衛生工作與群眾運動相結合”四項原則來指導全國衛生工作。過渡時期總路線實行後，國家的醫療衛生工作納入了社會主義改造過程中，個體醫生被組織起來，成立了聯合診所和農業社保健站。①聯合診所。聯合診所是“由獨立腦力勞動的醫務人員自願組織起來的合作社性質社會衛生福利事業”，這是20世紀50年代初一個新的醫療組織形式。其具體開辦方式是醫生將個人開業時的藥品、器材和資金折價入股與其他醫生集體開業。除開展醫療工作外，還負責預防注射、撲滅疫情、衛生宣傳教育等任務，經濟上獨立核算，自負盈虧，收入盈餘除去公積金、公益金後按股分紅，機構內部實行民主集中製管理。②農業社保健站。農業社保健站是由農業社出資興辦的基層醫療機構，社辦保健站醫生享受一般中等勞力社員的待遇。但是上述醫療設置並沒有在全國廣泛展開，直到1965年6月26日，毛澤東發表了著名的“六二六”指示以後，規模宏大的赤腳醫生運動才以群眾運動的方式開展起來。隨之依托集體經濟建立合作醫療製度，赤腳醫生也依托合作醫療製度而人數激增，與此同時，在全國農村形成了比較完善的三級醫療保健網絡。不僅促使了城市衛生資源流向農村，而且也實現了農村中醫藥資源的組合以及中西醫之間的協調，在一定程度上解決了廣大農民的醫療保健問題。
這一時段，C縣醫療衛生事業逐步走上正軌。1950年，C縣醫務工作者協會成立，全縣有中醫103人，西醫64人。1953年，C縣衛生科在Q鎮設立衛生所一處（這是Q鎮中心衛生院的前身），安排衛生人員4名。1958年，為了合作醫療得以在Q鎮普及，衛生所擴建為公社衛生院，分中、西醫門診和病房，擁有房間16間，醫務人員擴充至24名。④這時，Q鎮的衛生事業正式被納入國家醫療控製體係。在國家的政策影響下，建國之前的個體中藥鋪被吸收進國家體係，成為國家正規醫療機構。1967年Q鎮實行合作醫療製度，當時Q鎮所屬的35個村子均建立大隊衛生室，負責全大隊（全村，以下同）農民的疾病看護。依據當時的製度設計，農民的醫療保障應該由村集體負責。依托集體經濟，各村在上級醫療機構的支持下，建立起合作醫療製度，並培養了一些半醫半農的赤腳醫生。大隊社員在大隊衛生室看病，隻交幾分錢掛號費，藥費全免，不收檢查費。這樣，大隊衛生室就成為了解決社員常見病的主角，同時還承擔全大隊農民的防疫任務。赤腳醫生按時到大隊衛生室上班，跟社員一樣掙工分。
據當時P村的老支部書記W介紹：“那時的大隊衛生室由集體補助，他們經營的藥是大隊投入的，醫生為村民看病，大隊給他們記工分，另外再給些補助。社員看病時隻交幾分錢的掛號費”。當時，P村有一個赤腳醫生S，他是1966年經大隊幹部推薦到縣醫院參加了短期培訓後成為赤腳醫生的，平時除了負責為社員看病之外，還要按照上級規定，負責全大隊的衛生防疫和衛生宣傳。公社衛生院對他進行監督管理，傳達上級衛生部門的政策和衛生任務。正如S自己所說“我是1967年進的大隊衛生室，當時十七八歲，現在都60多歲了。1966年在縣醫院進行衛生員培訓。當時大隊衛生室就隻有我。幸虧村子人口少，要不我自己一個人簡直忙不過來。平時既要給社員看病，還要去村子周圍的山上挖草藥，挖回來我自己再挑出來曬幹，然後分門別類放好。等到有人來看病，不嚴重的話就用這些自己采的草藥對付。”因為當時的合作醫療國家不撥款，隻靠村集體的支持和村民自己每年繳納的一部分經費。在20世紀70年代，據S介紹，“當時藥品是公社衛生院統一發放。社員看病，先是上報病症，然後領藥再分給病人，社員看病拿藥都是按粒計算的。如1972，每個社員應交合作醫療款0.3元，但是很多社員沒錢繳納，加上村集體的支持經費，最終隻籌集到345元。當時P村有526人，籌集到的醫療款根本不夠用。要保證大隊衛生室正常經營，就必須另辟新徑，降低醫療成本，以緩解合作醫療的壓力。”這樣就產生了“一根針、一把草”、“土單子”、“四自”等具有中國特色的衛生室經營方略。
3.改革開放之後的村衛生室
改革開放後，隨著家庭聯產承包責任製的推行，依托集體經濟建立起來的大隊衛生室、合作醫療製度也相繼解體。原先的赤腳醫生一部分回家務農，一部分優秀者被調入鄉鎮衛生院，其餘的繼續行醫。但是他們的身份發生了變化，由原來大隊衛生室的衛生人員演變為衛生室的承包經營者，最終成為自主經營、自負盈虧的“老板”。1985年衛生部正式將赤腳醫生改稱為“鄉村醫生”。大隊衛生室在經曆了保本收費、承包經營的變革後，演變為兩權合一的私人衛生室。
家庭聯產承包責任製雖然使既有的醫療衛生供給體係解體，但是農民對基本醫療衛生服務需求沒有消失，反而隨著收入的增加而有所增加。村級醫療機構的靈活性、便捷性和便宜性是農民所需求的。這種需求給新的供給體係的形成提供了經濟基礎，私人衛生室也就在這一背景下發展起來。
Q鎮有35個大隊（行政村），有35個大隊衛生室。在將衛生室承包給鄉村醫生的過程中，基本原則是平均分配，即如果一個村有兩個或多個赤腳醫生，村委就會把大隊衛生室的公共物品平均分配給每個赤腳醫生。據當時的赤腳醫生G回憶，他當時分得的物品有“器械：托盤大小2個，針盒一個，注射器、針頭、剪刀各一把、算盤一個，還有各類的少數藥品，折合成當時的人民幣總計13元錢”。在以後幾年的行醫中，G又重新置辦了一些設備。由於衛生室變成個人私有，追求利益就成了村醫最大的動機。進入20世紀80年代以後，由於原來維係衛生機構運轉的體製基礎發生變化，衛生機構的發展麵臨著完全不同的環境。1987年，衛生局通過調查，發現當時全縣農村基層衛生普遍存在以下問題：一是衛生技術隊伍混亂，人員素質差。1986年450名鄉級衛生工作人員中，有技術職稱的隻有200人；二是衛生院普遍經費不足，收支基本相抵，根本無餘錢購置設備和搞發展；三是原來專門列支的鄉村醫生培訓經費取消了，導致鄉村醫生“青黃不接”。根據這種情況，為了維持全縣機構的運轉，衛生機構的運轉機製開始發生變化，並根據實際情況進行了多次調整。總之，在這段時間內，由於國家控製力量的減弱以及沒有統一的管理，Q鎮的衛生室自主經營、自負盈虧，由於農村合作醫療製度的解體，醫療費用上漲迅速、居民醫療負擔過重、醫療可及性下降等，Q鎮居民看病難、看病貴的問題日益突出。
20世紀90年代以後，為了加強農村衛生工作，實現人人享有保健的目標，中國政府出台了一係列的文件，要求各地開展合作醫療。1991年1月17日國務院批轉了衛生部、農業部、人事部、國家教委、國家計委《關於改革和加強農村醫療衛生工作的請示》的通知，指出“要穩步推行合作醫療保健製度，為實現人人享有衛生保健提供社會保障”。1992年9月，衛生部、財政部聯合發布《關於加強農村衛生工作若幹意見的通知》，通知要求“按照自願互利的原則，鼓勵受益群眾、全民、集體事業單位和社會團體多方麵籌集資金，支持建設鄉鎮衛生院和村衛生室舉辦農村合作醫療”。③之後隨著一係列法規的建立以及完善，新型農村合作醫療先進行了一些試點工作，在得到試點地區的肯定後，向全國其他地區普及，以減輕農民看病難的問題。2005年，中國政府再次提出了雄心勃勃的目標：到2010年建立起基本覆蓋全體農民的新型農村合作醫療。2006年，要將新農合試點縣（市）擴大到全國的40%左右，2007年起達到60%左右，2008年達到80%左右。從目前試實行的情況來看，新型農村合作醫療製度已經取得明顯的進展。新型農村合作醫療製度的確能在一定程度上解決農村居民看病難和看病貴的問題，受到廣大農民的歡迎。