Q鎮也積極響應縣衛生局的意見，在1997年，全鎮實行了鄉村衛生一體化的方針。在全鎮根據村莊規模大小、人口密度將各個村的衛生室合並，但是由於一些因素的阻撓，Q鎮的鄉村衛生一體化最終歸於失敗。2004年C縣在Q鎮推行新型農村合作醫療製度，要求全鎮所有人員加入新型農村合作醫療製度，當年全鎮有90%的人加入了“新農合”。為了配合新型農村合作醫療的實施，Q鎮專門建立16家合作醫療定點衛生室，目的就是為了解決全鎮村民看病難問題，村民在定點衛生室看病也可以給予報銷，由於定點衛生室仍然是私人經營，雖然掛點是鄉鎮衛生院的下屬單位，但是其所有權的性質仍然沒有改變，鄉鎮衛生院對其隻實行監督管理。而且，為了配合醫療定點衛生室的工作，全鎮除了這16家定點衛生院準許開業以外，禁止其他私人診所經營。這一規定給其他的衛生室一方麵推行了不公正，另一方麵，給離定點衛生室路途遙遠的村民帶來了很大的不方便。
@@@四、服從與變通：村衛生室運作空間
有學者指出“‘國家’與‘民間’之間的權力關係不是一種簡單的二元對立或者融合關係。它們之間有時‘此長彼消’，有時‘此消彼長’。隻要‘民間’積極運作，民間權利是可能實現的。”折曉葉提出農民與政府之間展開合作與非對抗性抵製的工具是弱者的“韌武器”。在此，我們以新農村合作醫療製度的推展、鄉村衛生一體化兩個事件，來分析村衛生室如何應對代表國家的上級的要求，積極運作自己的生存空間。
（一）新農村合作醫療政策的實施
20世紀80年代初，農村土地聯產承包責任製開始施行，集體財產包幹到戶，隨著農村集體經濟的衰落，合作醫療製度逐漸消亡。90年代以後，國家雖然做出了一些努力，想在農村發展合作醫療製度，但是收效並不明顯。2003年以後，中央政府再次強力支持和推動新型農村合作醫療製度。這次的新型農村合作醫療製度（簡稱“新農合”）是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體以及地方和中央政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟製度。參保的農民以戶為單位每人每年交10元的保險費存入個人賬戶，就能得到國家、省、市、縣財政共計40元的補貼形成社會統籌基金。2008年，中央繼續加大力度投入新農合，財政部部長助理丁學東在“2008年全國新型農村合作醫療工作會”上說，從2008年開始，各級財政對參合農民的補助標準將提高到每人每年80元，比現行補助標準翻一番。其中，中央財政對中西部地區的補助標準提高到40元，對東部地區的補助標準同步提高。這樣，參保者大病治療所發生的費用就可以按規定的標準得到補償。新農合製度設計的主要目的是緩解大額醫療費用對農民造成的沉重負擔。因此，“新農合”製度在與醫療機構有關的設計上，重點放在了鄉鎮衛生院及以上醫療機構，對村衛生室主要起規範和限製作用。
1.新農村合作醫療在Q鎮的實施
中國“新農合”於2003年下半年開始試點，推進速度非常迅速，截至2007年底，全國就有2451個縣（區、市）開展了新型農村合作醫療，參合農民7.3億人，參合率達86.2%。資金支出的絕對數額也增長迅速，2007年全國新農合基金支出346.6億元，補償支出受益4.5億人次。
C縣從2003年開始啟動新型農村合作醫療試點，2004年全麵推廣並被列為全市試點，2005年列為省級試點。2006年，實行縣級統籌，參合農民在縣域內任一合作醫療定點醫院就醫均能得到報銷。全縣904個行政村全部參合，參合農民達459455人，參合率98.2%。根據Q鎮中心衛生院院長介紹，Q鎮是2004年開始實行的新型合作醫療保障製度並作為C縣的試點基地，根據C縣衛生局的規定，新型農村合作醫療實行參合農民和財政共同負擔的方式，明確規定每人每年上繳10元錢，其他的由中央財政、省級財政和地方財政對參加新農合的農民給予相應補助。Q鎮的村民隻要在鄉鎮衛生院買藥住院就可以按照一定比例給予報銷，鄉鎮衛生院有這樣的規定：凡在鄉鎮衛生院住院者或者買藥可享受50%的住院報銷；凡在鄉鎮醫療定點衛生室買藥者，可以報銷藥價的20%。據C縣衛生局的相關負責人介紹，C縣為確保新型農村合作醫療的順利運行，專門印發了由縣委書記、縣長簽發的《致全縣農民朋友的一封信》，並利用廣播、宣傳車、設立谘詢熱線等多種形式進行宣傳，還專門製訂了醫療救助製度，對農村優撫戶、特困戶等貧困群體免費參加並享受同等待遇。根據我們於2007年6月在湖南省L市M鎮的調查，M鎮僅給參合者住院費50%的報銷，而不報銷在定點衛生室的買藥費用。
根據我們對幾家農戶的訪談得知，農民對“新農合”雖然還不是很清楚，但是他們確實從中受益了。“這不，我兒子前幾天感冒發燒，在衛生院一連打了三天吊瓶，花了200多元錢，結果去算賬時拿著合作醫療本就給報銷了50%，而且還是當場就給了現金，合作醫療就是好啊。”從這位農戶的話語中，我們可以真切感受到農民對合作醫療給他們帶來好處的喜悅。在Q鎮的79個行政村，每個村有90%以上的農民參加新農合。雖然新農合實施的時間不長，但是它減輕農民負擔的效應已經初步體現出來了。Q鎮自實行新農合到2005年底，全鎮共有208人次得到了大病統籌基金的補助，總補助金額為361786元，平均每人次補償1739.36元。由於實行門診掛號費等減免服務，農民在門診方麵就得到實惠23421元，2005年年底還在全鎮範圍內開展了參合群眾的健康體檢服務，2006年7月，由C縣婦幼保健院開展了對參合婦女免費檢查，有40%左右的參合婦女參加了健康體檢。
雖然新農合在Q鎮給農民的看病買藥提供了一定保障，根據我們對60位鄉村醫生的調查，85.1%的村醫認為新農合能“減輕農民負擔”，但同時也有80%的村醫認為應該提高大病的報銷比例，簡化報銷手續。而一般村民則反映他們到定點藥店買藥隻給20%的報銷，比例太低。而如果他們到鄉鎮衛生院買藥的話，盡管報銷比例提高了，但是鄉鎮衛生院的藥價比市麵上同樣藥的價格要高很多，最後他們得到的報銷部分與到藥店買藥的花費基本一樣，甚至還可能多花費。W醫生舉了這麼一個例子：一盒達克寧在藥店是9元錢，而在鄉鎮衛生院是12.5元，這樣給予報銷的20%，12.5-（12.5×20%）=10元，這樣即使報銷了藥價的20%，但是仍然要比藥店的貴1元錢。這樣村民有可能就不會去鄉鎮衛生院買藥，而會到藥店購藥。
2.醫療定點衛生室的角色
根據C縣衛生局的政策規定，經營村定點衛生室的前提就是該衛生室必須承擔所在農村社區的公共衛生任務。新農合作為一種醫療互助共濟製度，也考慮到農村衛生室在農村醫療保障中的作用。根據L村Z醫生的介紹，在新農合的開展過程中，如果村衛生室成為定點衛生室，那麼衛生室的經營者鄉村醫生就要承擔宣傳動員、接受村民谘詢與就醫指導、藥費報銷等方麵的工作。
由於醫療衛生專業性強，而且新農合的製度設計比較複雜，這對宣傳和動員工作造成很大困難。單純依靠村幹部無法完成任務，鄉村醫生的文化水平比較高，他們比普通村民更容易弄懂其中的條條框框，而且他們還掌握一定的醫療知識，對農村衛生的政策比較熟悉，因此，新農合開展初期的大量宣傳動員工作是由鄉村醫生配合村幹部、鄉鎮衛生院完成的。鄉村醫生的工作對於提高和維持Q鎮村民的參合率具有很重要的作用。很多村民表示，在入新農合初期，根本不知道它的具體好處，是村醫們把村民聚集到一起，宣傳國家衛生政策以及新農合的好處，這樣他們才加入了新農合。在宣傳動員結束以後，並不意味著鄉村醫生工作的結束，農民對新農合的認識一開始隻集中於看病能報銷一部分醫藥費。但是具體哪些病能報銷、如何報銷、應該在什麼醫院就診等問題對農民來說，還是很模糊的。此時鄉村醫生就成了農民求援的對象，包括病情的了解、醫院的選擇等，有時甚至需要村醫陪同到上級醫院就診。
村民是否參加新農合，鄉村醫生的意見比鄉幹部更具有說服力。一方麵因為鄉村醫生有醫療衛生專業知識；另一方麵，在Q鎮的有些村莊，例如P村，由於行政執法與處理鄉村事務的不規範，村民對基層政府官員和鄉村幹部有很大的不信任感，對他們宣傳的政策普遍帶有一種抵觸情緒。作為P村的鄉村醫生S來說，首先他是農民，與村民之間有一種很強的身份認同，因此，S的意見對P村村民具有較大影響力。
Q鎮在79個行政村中，根據村莊規模大小、人口密度、服務半徑等，設置了16個定點醫療衛生室。下麵，我們以L村定點衛生室為例來具體描述一下定點衛生室在新農合中的角色。C縣新農合采取大病統籌與家庭賬戶相結合的方法，農民每人繳納10元參合費，這10元的參合費全部進入家庭賬戶，用於支付村民的小額醫療費用。政策規定，村民可以在16家定點衛生室就診，醫療費用先由村醫支付，然後去鄉鎮新農合辦公室報銷。在我們調查的L村，據鄉村醫生W介紹，村民在定點衛生室就診，如果費用沒有超過50元，很少有村民使用家庭賬戶，如果費用多於50元，則會動用家庭賬戶資金。我們對W的衛生室進行了一天的現場觀察，發現有一些農戶使用了家庭賬戶，因此，鄉村醫生家裏有為數不少的需要報銷的收據與合作醫療本。據W介紹，那些動用家庭賬戶的都是有老人或者慢性病人的家庭。由於醫院的藥價格太貴，村民一般在外麵開了處方，然後到村衛生室拿藥，這樣既便宜又可以報銷一定比例，起到減輕農民負擔的作用。
雖然鄉鎮衛生院規定定點衛生室的村醫必須一天結一次賬，一周報銷一次，但村醫們都覺得麻煩，一般都是在月底鄉鎮衛生院派人下來督促時，才去整理報銷的數據。因此，村醫們一般不希望村民使用家庭賬戶。定點衛生室還負責每年的參合人員的體檢，向他們宣傳國家衛生政策、常見病防治和預防重要傳染病的義務。鄉鎮衛生院定期派人到村衛生室檢查工作，Q鎮衛生院共有4人專門跑定點衛生室，他們的任務主要是檢查定點衛生室的預防保健、合作醫療以及兒童定期打防疫針的工作等。根據我們與他們的交談，實際上他們也隻是形式上的檢查工作，具體的醫療業務還是鄉村醫生自己負責。下鄉時，他們一般是到定點醫療衛生室打牌聊天，這對定點衛生室的工作沒有多大的幫助。一位跑點的鎮衛生院的H對我們說，“反正就是整天下去跑，這就是我的工作，下去搞一些宣傳之類的工作。沒有事情就在那耍會兒”。
不可否認，鄉鎮衛生院下派人員指導工作，確能對村衛生室的衛生環境有所幫助。據我們觀察，至少在衛生、處方書寫、門診登記等方麵，檢查能夠使定點衛生室的服務更加規範。我們訪談的60個村衛生室中，有56.7%的村醫回答說鎮衛生院曾經派人下來指導過他們的工作。鎮衛生院人員到村衛生室檢查工作的類別大致有三類。
村定點衛生室還負有轉診職責，對於自己無力診治的病人，村醫有責任根據病人情況將其轉入上級適當的醫療機構。這樣的政策規定，給村醫帶來一些現實利益。在新農合製度設計中，出於降低醫療費用和救活鄉鎮衛生院的考慮，通過設置醫療費報銷的起付線和封頂線，有意識地把農村病人向鄉鎮衛生院引導。鄉鎮衛生院無力診治的，則轉送至縣級醫療機構。這樣，鄉村醫生就處於轉診的第一個環節。但是，在逐級轉診中並沒有硬性規定衛生室必須先將病人轉診至鎮衛生院，然後再由鎮衛生院轉診至縣級醫院，即鄉村醫生可以直接將病人轉診至縣級醫院。這樣就給村醫留下了操作的空間。另外，村民在各定點醫療機構之間，有自由選擇就診單位的權利，而鄉村醫生的意見往往對村民的選擇有很大的影響。這樣，各鄉村醫生就成為各醫療機構爭取的對象。據W介紹，C縣比較有實力的綜合性醫院有兩家，一是C縣人民醫院（公立），一家是C縣中醫院（公立）。而在Q鎮，則隻有一家即鄉鎮衛生院。C縣人民醫院和C縣中醫院由於實力接近，競爭比較激烈，兩家醫療機構都明白，爭取鄉村病人，首先要爭取鄉村醫生。C縣人民醫院就向W贈送過出診箱、醫學雜誌等，但是C縣中醫院則采用經濟手段，承諾村醫每向中醫院介紹一位病人，將給予村醫一定獎勵。L村醫生W就曾經從C縣中醫院獲得了100元的獎勵。
總之，Q鎮的定點衛生室表現出對鄉鎮衛生院管理變通性服從，他們一方麵積極宣傳新農合，履行應盡的職責；同時也為了自己工作上的便捷，希望村民們多使用現金，在報賬上與衛生院盡量拖延。新農村合作醫療的開展，增加了村衛生室的工作量，但是也給鄉村醫生帶來一定的利益。通過逐級定向轉診製度，在一定程度上加強了縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室三者之間的聯係。
3.個體診所的變通
根據縣衛生局相關負責人介紹，為了讓農民就近享受到優質的醫療服務，降低看病支出，C縣在全縣推行鄉村衛生一體化管理，一體化衛生所由鎮衛生院根據村莊規模、人口密度、服務半徑等因素確定，由鄉鎮衛生院負責行政管理。於是，其他沒有納入一體化體係的衛生室（個體私人診所）就屬於違法經營，不能行醫，即使村醫本人有國家承認的資格證書也不能從醫。所以，Q鎮的另外44家診所便歸屬於非法範疇。鄉鎮醫院會定期派人檢查這些診所，一旦查出他們行醫或者銷售藥品，就會沒收並處罰金。但是據村民反映，參加一體化的這16家定點衛生室並不能滿足全鎮所有村民的醫療需求，有些村子離最近的定點衛生室有10裏之遙，村民一旦發生急病，往往來不及趕往定點衛生室，他們還是請原有的村醫給他們瞧病。所以，其他44家衛生室盡管對外宣稱不給看病了，但現實中他們還在行醫。我們調查時也遇到這樣的情況，村醫們以為我們是上麵派下來檢查藥品的，因此就拒絕我們的調查，並告訴我們：“我早就不開診所了，你們還來做什麼？”即使有的醫生願意接受我們的調查，在填問卷的過程當中，也有很大的情緒。
但是這些醫生是不是真的不給病人看病了呢，其實不是這樣的。所謂“上有政策，下有對策”，正如T村的G醫生私底下與我們說的“不能明著幹，那就偷著幹”。G醫生是20世紀70年代的赤腳醫生，在大隊衛生室解體時，G醫生承包了大隊衛生室，而且一幹就是35年，在這35年中，G醫生幾次自費去省城醫院進修了有關糖尿病、冠心病、心肌梗塞等慢性病的預防、治療知識，而且還自學了針灸、理療等，成功治療了很多病人，在周圍幾個村子很有聲望。平常來找他看病的不僅有本村村民，外村慕名而來的病人也很多。但是由於2006年他跟鄉鎮衛生院的領導有了點矛盾（具體原因G醫生不肯透漏），在劃定2006年的定點衛生室時，鄉鎮衛生院把定點衛生室的名額給了T村的S醫生，於是G醫生成了違法經營者。甚至鄉鎮衛生院派人下來把G醫生的藥沒收了，“幸虧我當時把藥差不多都藏在親戚家裏了，所以拿走的藥不是很多，損失也不是很大”，此後，G醫生就“偷偷摸摸”地給病人看病，藥品買回來後就放到親戚家裏，平時出去或電話聯係上門看病。G醫生對自己目前的狀態也很滿意，“至少不用每年上繳那些亂七八糟的費用，掙的錢全是自己的”。當我們問及他對現在Q鎮這種醫療定點衛生室的做法有何評價時？G醫生顯出很無奈的神情，“國家就是讓這麼個樣子搞，不搞也不行啊”。G醫生的這種“偷偷摸摸”看病，在Q鎮這44家診所很普遍。而根據我們與鄉鎮衛生院的領導訪談，他們的回答也是“隻好睜一隻眼閉一隻眼吧”。其實鄉鎮衛生院的領導也知道不讓他們行醫那是不可能的，一是因為村民已經熟悉了那種小病不出村的做法；二是他們的存在在一定程度上可以激勵定點衛生室，使其行為更加規範。因此私人診所在鄉鎮衛生院與定點衛生室的“聯合夾擊”下，仍然艱難地生存。
（二）鄉村衛生一體化