鄉村衛生管理一體化是指縣級衛生行政主管機關在鄉鎮人民政府的配合下，依據區域衛生規劃的精神和行業準入製度的原則構建起來的農村衛生服務體係，其基本策略是在加強對鄉鎮衛生院改革和管理的同時，建立起鄉鎮衛生院對村級衛生組織的有效管理。作為一種政策，鄉村衛生管理一體化被明確提出來還是20世紀90年代的事，在山東省C縣則是於1998年提出來的。但是我們認為，鄉村衛生一體化作為一種實踐，在改革開放之前就已經存在。60年代以後，我國建立的以縣醫院為龍頭、以公社衛生院為樞紐、以大隊衛生室為網底的三級醫療網絡就是一種典型的“一體化”管理。但是，後來隨著經濟體製的改革，原來的大隊衛生室紛紛倒閉，各種私人醫療機構日益增多，由於權責不明，疏於管理，村衛生室的網底功能被大大削弱，與鄉鎮衛生院之間的聯係日益鬆散，三級醫療網絡的網底被抽空。90年代，國家為維持農村醫療係統的完整性，重建鄉村醫療市場秩序，重新提出了“鄉村衛生一體化”政策，希望以“鄉村衛生一體化”為手段，規範和整合鄉村衛生資源，提高村級衛生服務水平。
1.衛生一體化過程
Q鎮於1998年就開始實行鄉村衛生一體化，將原來獨自經營的衛生室合並在一起，組建定點衛生室，選擇位置比較好、交通方便以及人口比較集中的地方作為診所所在地。根據規定，鄉村衛生一體化的基本內容有“三製”、“四有”和“五統一”。其中，“三製”指鄉村醫生聘用製、聘用人員工資製和養老保險製；“四有”指門診有登記、用藥有處方、收費有憑單和轉診有記錄；“五統一”指機構統一、財務統一、藥品統一、製度統一和人員調配統一。衛生室收入劃歸衛生院，把收入的25%作為鄉村醫生的工資。但是具體的實施沒有經過前期的調查，沒有精確的核算與劃分，與最初的製度設計有很大的出入。
從形式上看，1998年初，在行政力量的幹預下，Q鎮在40個行政村（當時，Q鎮還沒有跟B鎮合並為一個鎮）中，本著貫徹上級衛生部門的指示，建立並合並了10個由鄉鎮衛生院統一管理的衛生室，來負責全鎮的衛生工作，Q鎮根據人口密度、地理位置等因素，把兩三個村的衛生室合並成一個大的衛生室，鄉村醫生隻要按點上班，工資由鄉鎮衛生院統一發放，但是藥品卻必須從鄉鎮衛生院進藥。因為鄉鎮衛生院的藥價要比醫藥公司的價格貴很多，所以這些衛生室賣的藥也很貴，這樣村民來看病的人的數量就遞減，一般的頭疼感冒之類的小病，村民就會到鎮上的藥店去買藥，這樣去衛生室看病的人就越來越少。P村L醫生向我們講述了1998年的衛生一體化。
1998年，在縣、鎮行政力量幹預下，P村與附近的D村、L村和X村等村子合辦衛生室，組成了一個中心衛生室，辦公地點就定在P村，當時由於房子緊張，就租了三間房子作為定點衛生室，房租是每月150元錢。房子坐落在村子中央，靠近大路，交通比較方便。這幾個村子的辦公地點合並後，我們這些醫生每天必須到定點衛生室報到上班，不能再在家中私自經營診所。剛開始還好，大家都去中心衛生室“上班”，不到一個月由於一些村醫上班不方便，逐漸地不少村醫隻有在鄉鎮衛生院派人下來檢查的時候才去中心衛生室上班，其他時間則在自己所在的村看病。在中心衛生室，醫生之間有職務劃分，設有所長一人，會計一人，保管一人，還有另外兩個醫生。原先各村衛生室的藥品和器械都集中到中心衛生室了（由於怕麻煩，其實各個村的醫生並沒有把所有的藥品和器械都集中在一起，隻是搬了一小部分），但這些被集中的“財產”並不屬於中心衛生室公有，所有權仍歸屬於原來的醫生，不過，中心衛生室的利潤由各個鄉村醫生平均分配。
在政策設置方麵，中心衛生室是鄉鎮衛生院的下屬機構，由鄉鎮衛生院負責管理。表麵看，鄉村衛生一體化過程似乎集中了幾個村的醫療資源，實現了資源的優勢集中，並且會因為中心衛生室內部的分工而有可能實現醫生的專業化發展。但是本質上，這樣的“鄉村衛生一體化”隻是一個鬆散的“貌合神離”的醫療聯合體。由於“一體化”缺乏行之有效的整體設計，況且三級醫療機構之間的關係沒有理順，不能調節“一體化”體係中的各方利益關係。況且，其製度本身多處矛盾，以“五統一”中的“統一工資發放”為例，私人衛生室產權屬村醫所有，收入應當歸村醫個人，衛生院僅是一個委托管理單位，根本無權掌握衛生室收入的分配權。因此，盡管表麵上存在處於“農村衛生一體化體係”底端的中心衛生室或者定點衛生室，但是實際上還是個體診所的舊路，農村衛生一體化沒有能夠得到真正執行。
2.衛生一體化不能有效運行的原因分析
農村衛生一體化沒有能夠得到有效運行的原因，表麵上看是由於鄉村醫生“上班”不方便，實際上是沒有處理好以下兩對利益關係：①鄉鎮衛生院與所屬的定點衛生室之間的關係；②定點衛生室內部各鄉村醫生之間的關係。
（1）村衛生室與鄉鎮衛生院之間存在利益競爭關係。衛生室活躍於村落社區，與村民直接接觸，關係融洽；在村民心目中，鄉鎮衛生院藥價高，同時醫術也談不上精湛。“鄉村衛生一體化”將村衛生室納入到鄉鎮衛生院管理體係中，在擴大了鄉鎮衛生院利潤空間的同時也有利於規範鄉村衛生秩序，提高村醫的醫療衛生水平。但是，從利益主體視角分析，這種一體化政策對村衛生室的利益是一種限製和侵犯，這具體表現在以下幾方麵：
第一，衛生院統購統銷藥品。定點衛生室的藥品由衛生局統一定購，然後劃撥給鄉鎮衛生院，再由鄉鎮衛生院統一下派給各定點衛生室。由於存在層層加價的現象，到定點衛生室時各種藥品的價格要比Q鎮藥店裏的藥貴許多。例如，葡萄糖（小瓶），衛生院派給定點衛生室的價格是每瓶1.8元，而醫藥公司的批發價是1.6元；而螺旋黴素，衛生院派給定點衛生室的價格是每板0.8元，而醫藥公司的批發價是每板0.5元。因此，農村大多數病人就逐漸到鎮上藥店買藥。而對村衛生室來說，由於鄉村醫生同村裏的人都很熟悉，在平常治病過程中，收取的治療費很少甚至不收治療費，有時出診費也不收。村醫們大都表白他們會酌量地把治療費劃到醫藥費當中。所以，村衛生室的大部分收入主要來自藥品收入。由此可以看出，衛生院把衛生室當作自己掙錢的下屬單位了。不少村醫形容鄉鎮衛生院是“空手套白狼”。鄉鎮衛生院要求定點衛生室采取一周一報賬的辦法，將其收入納入衛生院，並由其統一分配。這樣，衛生院在很少投入甚至“零投入”的情況下，就輕而易舉地掌握了村衛生室收入的分配權，衛生室處於被動接受管理的地位。鄉村醫生也就成為“一體化”政策的利益受損者。
第二，鄉鎮衛生院收取管理費。定點衛生室所需用地和房屋由村集體負責，衛生室內所需辦公用品以及器械藥品由衛生室統一采購和調撥。在Q鎮P村，由於經濟不發達，上級衛生主管部門拿不出任何資金用於一體化的硬件建設，定點衛生室的用房是P村破舊的老房子，村集體投了點資金給稍微整修了一番，就開始使用了。據Q鎮衛生院一位主管村衛生室工作的主任介紹，無論在合作前還是合作後（即一體化），衛生室的真正出資人都是鄉村醫生本人。這樣衛生院在沒有任何投入的情況下，把衛生室的收入集中在自己手裏，僅將其中的一部分（25%）以工資的形式返還給村醫。因此，這樣的“一體化”隻是相關管理機構憑借罰款、吊銷營業執照等行政手段對村醫們搞的一次強製性聯合。據P村的S醫生介紹，鄉村衛生一體化政策要求定點衛生室的村醫每人向鄉鎮衛生院繳納2000元的風險抵押金，如果有違規經營，就會扣除一部分，然後再由村醫補齊2000元。對這種“不投反取”的做法，鄉鎮衛生院的有關人員解釋這是一種管理手段。
（2）定點衛生室內的醫生之間也存在利益衝突。這種衝突來自製度設計的不合理，由於衛生院缺少對定點衛生室的投入，沒有把村醫個人的藥品和器械買斷，因此定點衛生室隻不過是私人行醫者的聯合體，村醫隻是將自己的藥品和器械放在同一個空間來經營。這種產權私有、工資卻統一發放的模式給利益的分配帶來很大困難。按各自藥品的銷售量或者工作量分配必然導致各個村醫之間的分離，致使村醫之間互相爭奪病人、隻賣自己的藥，使用自己的醫療設備。如果平均分配，則會忽略村醫醫療水平的差別，導致平均主義，挫傷村醫的積極性。而衛生院以工資形式返還給衛生室的25%的收入，在村醫中間並沒有切實可行的分配方案。根據L介紹，合並衛生室經營的半年就是“瞎胡鬧”，上級讓報賬，下麵就作假，最後受損的是村醫。並且，在衛生室合並後，每個村醫原來的衛生室並沒有停止經營，隻不過由“地上”轉到“地下”。
（3）中心村衛生室改變了村醫既有的工作方式和生活方式，原來“家室一體”的結構格局被打破，村醫必須脫離家庭環境，按時上下班，增加了奔波辛勞，而且耽誤了許多家務活，而村醫並沒有退休和養老保障待遇。這種工作方式和身份待遇方麵的落差也引起村醫的不滿。
鄉鎮衛生院對村級衛生組織的管理，實質上是縣衛生主管機關的主管職能在農村衛生服務管理中的擴展和延伸，是政府對農村衛生服務實行主管的特殊形式。鄉鎮衛生院隻是受地方政府委托，對村級衛生服務行使主管職能。這說明鄉鎮衛生院對村級衛生機構的管理隻是一種委托管理。這就給實際的操作造成很大的困難。“當管理者是所有者，執業者隻是應聘而來時，這種‘管理’是富有權威的，管理者可以對執業者的行為形成有效的幹預；當執業者是所有者，管理者隻是受委托而來，這種‘管理’就是極其脆弱的，管理者在很多情況下對執業者實際上是無可奈何的。”在所有權缺失的情況下，鄉鎮衛生院沒有形成對村衛生室人、財、物的有效監管，所謂的“三製、四有、五統一”也隻能成為迎合上級文件的應景之作。Q鎮衛生室的上級衛生管理機構沒有根據衛生室的產權特征設計一套相應的、完善的實施方案，並且因為缺失相關的法律約束，產生了一些違規操作、與村醫爭利的現象以及實施過程中的利益分配不公的問題，不僅沒有規範Q鎮的醫療市場秩序，反而造成一定的混亂。Q鎮衛生室的一體化持續了不到半年又重新回到了原初狀態，分開單幹，獨自經營。
（三）村衛生室與上級醫療機構的關係空間
村衛生室作為農村三級醫療網的網底，與上級醫療機構有著密切的關係。一般來說，村衛生室的鄉村醫生除了在開業之前要向衛生局提出申請、領取營業執照外，需要直接與衛生局接觸的事情並不多，縣衛生局是通過鄉鎮衛生院對開業的鄉村醫生和村衛生室進行管理的。因此，村衛生室開業之後，直接受鄉鎮衛生院的監督、指導和管理。但是縣衛生局與藥檢局每年也會定期檢查村衛生室的藥品情況。
衛生室與鄉鎮衛生院的關係既有政策規定的關係，也有私下的業務關係，對此，衛生室會依據自己的實際情況進行選擇，對於不利的方麵則會變通。例如，政策規定，定點衛生室的藥品要由Q鎮衛生院統一發配，但是村醫認為鄉鎮衛生院發放的藥品藥價偏高，他們針對藥品的配給製度，衛生室采取迂回戰術，從衛生院領取少量藥品，用來履行程序，應付上麵檢查，其他的大部分藥品則從藥材公司購買。
根據我們對Q鎮相關領導的訪談得知，Q鎮衛生院對村衛生室業務上的指導主要有：①監督鄉村醫生合法行醫，“對沒有執照行醫的，我們及時報告衛生局，也要監督藥品的來源，避免假藥，不過，這也不好管，這麼大一片村子，衛生院的事情都忙不過來呢，哪有時間管，我們又不是藥檢所的，看見假藥有時也區分不出來”。因此鄉鎮衛生院的監督十分無效。②監督定點衛生室的日常工作（包括處方書寫的規範，預防、臨床以及合作醫療等工作）。因為定點衛生室是鄉鎮衛生院的下設單位，在行政上隸屬於鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院對其負有監督的權力。同時衛生院還要不定期地檢查定點衛生室之外其他個體診所的工作，檢查他們是否遵照上級規定已經不再開業行醫了，一旦檢查出私自行醫，則會沒收所有藥品。但是鄉鎮衛生院也知道他們的檢查是無效的，因為這些個體診所自有一套變通的法則，而且老百姓也需要他們的存在。③組織所屬村的衛生免疫工作。衛生院的負責人對我們說：“我們院裏有專職的防疫大夫，遇到防疫任務，要各村組織村醫來完成，打防疫針，得靠他們通知。另外我院還負責全鎮新生兒的防疫工作，也得需要他們通知。”因此，衛生院也特別需要村醫的協助。
監督、管理村衛生室的部門還有縣衛生局與藥品監管局。縣衛生局主要是考核業務，通過目標管理考察任務量的完成情況。衛生室年初要與衛生局簽訂目標管理責任書，年底逐項考核，比如收入，按照上年的收入合理確定一個數目，如果沒有達到製定標準，就會罰款，即使完成了也免不了要繳上幾百元錢。藥品監管局每年至少有三次，定期或者不定期到村衛生室進行抽樣檢查和檢驗。他們主要檢查藥品是否過期、是否是單批號（隻有生產日期，沒有有效期）、是否是國家批準的、是否是國藥準字號、是否是假藥等情況。每年還要從藥品的所有品種中隨機抽取3-5個品種進行藥品質量檢驗，一旦發現問題，就按《藥品管理法》進行處罰。對此，村醫們也多有抱怨，村醫生普遍認為衛生部門的“管理”有很大缺陷，不“管理”的話農民就醫可能會更方便些。而衛生部門一旦加強“管理”，有些醫生就不敢行醫了。因為要行醫，就要花錢辦行醫證，要交管理費。而行醫本來就賺不了多少錢，所以根本就應付不起這樣的“管理費”，並且這種“管理”也不能提高村醫的醫療水平，隻是從村醫那裏拿走了更多現金。據村醫S反映：“管理部門應該維持公正、限製要價，不亂收費，而不是搞冠冕堂皇的這證、那執照，弄得醫生隻想看病收錢回收成本，治病救人倒成了次要的，這樣不行！”因此，我們認為，政府整頓農村醫療隊伍應該以提升鄉村醫生的醫療水平，方便農民就醫為基準。
@@@五、討論
個人、群體或組織的成敗在很大程度上取決於其內部或外部網絡結構的模式。由此，社會網絡分析發展出四個範式：①結構性的社會關係是比體係成員的屬性更有力的解釋素材。村醫及村衛生室處於國家醫療體係底端，其生存空間與國家醫療政策變動息息相關。一般說來，村醫如果主動適應政策變動，他們往往能夠獲得一個較適宜的生存空間。赤腳醫生、個體村醫、新農合政策下的村醫集中，這一曆程反映了國家組織、放任和強化管理村醫的軌跡。麵對這樣的軌跡，村醫采取的策略主要是“適應”，如村醫G為適應個體村醫所麵臨的競爭環境，主動進修學習提高醫療水平。②規範產生於社會關係係統中的位置。盡管村醫在醫療體係中處於底端，但是他們大多是當地社區的精英，享有較高的社會聲望，這是既有的社會關係、社會網絡所產生的，由此而產生的規則很難被簡單拿走或者廢除。因此，新農合所實施的“一體化”就根本不可能簡單廢除村民和村醫已經建構的醫療關係。③社會網絡的結構特征決定了二維關係（dy—adic relationships）的作用。即當一種關係建立以後，它就為網絡成員提供了直接或間接接近他人和其他資源的機會。新農合希望將村醫納入鄉鎮醫院的管理體係中，但是村醫們發現這種納入式管理對他們極其不利。於是他們首先是采取積極逃避，如將醫療器械藏匿，然後試圖通過轉院病人反控製鄉鎮衛生院，直接從更上級的縣人民醫院獲得資源。④社會是由網絡而非群體構成的。人們可以發現複雜的權力等級製而不僅僅是簡單的分層或分類。新農合采取藥品直接發放給村醫，統一發放村醫工資的一體化製度，但是由於一體化背後的非一體化邏輯特別強勢，村醫、村民則利用各自的權利網絡積極采取有利於自己的行動策略，最後力圖實現各自成為權力頂端。如鄉鎮醫院具有處罰村醫、提供報銷的權力，村醫則擁有病人資源，村民則有選擇權。
盡管上述分析給我們展示了一副多贏的圖景，但是我們發現，這種多贏的圖景不是新農合所需要的。新農合製度推行的目的是解決廣大農民看病難、看病貴的問題。我們的研究遺憾的發現，盡管新農合在解決農民大病問題上的確給農民提供了不少的幫助，但是它對農民的常見疾病的治療所提供的幫助卻相當少，甚至還起了反向作用：它不僅助長了藥品價格，而且也使得農民看病不方便起來。這個中原因就是新農合在製度設計時沒有很好地考慮到在農村為廣大農民提供健康服務的村醫。我們認為村醫行醫權利的給定必須考慮當地既有的曆史，是提升村醫的醫療水平而不是簡單的取締。