第一章
傷寒雜病論(下)
第2章辨陽明病脈證並治（下）
梔子豉湯方
肥梔子十四枚（擘）、香豉四合（綿裹）。
上二味，以水四升，煮梔子取二升半，去滓，內豉更煮取一升半，去滓。分二服，溫進一服，得快吐者，止後服。
【注解】
①憒憒：煩亂。憒(kuì)，昏亂。
②怵惕：心驚而有恐懼貌。
③舌上胎：此處指舌上有黃白薄膩苔垢。胎通苔。
【解讀】
“陽明病，脈浮而緊”，與太陽傷寒之脈相似，但從“發熱汗出，不惡寒，反惡熱”之證可知，此並非太陽表不解，而是陽明表裏熱盛的反映。脈浮緊多見於太陽傷寒。今陽明燥熱亢極，與正氣相搏，邪實正實，也見脈浮緊，當主邪熱實。浮脈一般主表，而陽明之浮，則是燥熱充斥內外所致。
故其脈輕取有餘，按之亦有餘也。此與太陽之浮緊不同，太陽脈浮緊，輕循固為有餘，而按之略呈衰減。然亦必觀其證候所合，方可斷為太陽或陽明之浮緊脈。屬太陽者，必發熱惡寒，頭項強痛；屬陽明者，必見燥熱之象。熱蒸於上而津傷，故“咽燥口苦”；熱壅於裏而氣機不利，則“腹滿而喘”；發熱，汗出，不惡寒，反惡熱，是陽明外證，由燥熱逼迫津液外泄所致；邪熱充斥於內外，經氣不利，則“身重”。本證屬於陽明熱證，則非汗、下之所宜，當用清熱之法治之。
若誤將脈浮緊、發熱等辨為邪在表，而用辛溫發汗法治療，則猶如火上添薪，必燔灼津液，釀成壞病。熱擾心神，神失濡養，則會導致躁擾、昏亂、譫語等。躁者，躁擾不安；憒憒者，心煩意亂，更兼語言譫妄，鹹由辛溫之劑，助長邪熱，心神被擾所致。若誤用溫針之法以發汗，是以火助熱，內劫心神，故有心驚恐懼，煩躁不得眠等證。
若用攻下，是誅伐無過，徒傷胃腸，無形之邪熱乘虛而入，擾亂胸膈，故曰“胃中空虛，客氣動膈”。熱邪既擾於胸膈，必心煩懊，舌上生苔，或黃或白，或黃白相兼。治宜清宣胸膈鬱熱，以除煩儂，梔子豉湯主之。
太陽篇亦有梔子豉湯證，多由表證誤下而致熱擾胸膈引起。本條乃陽明經熱證誤下，胃中空虛，熱留胸膈所致，其來路雖與太陽篇的梔子豉湯證有內外之別，而基本證候大體一致，故治法相同。
若渴欲飲水，口幹舌燥者，白虎加人參湯主之。（222）
白虎人參湯方
知母六兩、石膏一斤（碎）、甘草二兩（炙）、粳米六合、人參三兩。
上五味，以水一鬥，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
【解讀】
本條是承上條論述熱邪由上焦胸膈入於中焦的證治。熱邪人於中焦，傷及胃中津液，則出現口幹舌燥，渴欲飲水的證候。當治以白虎加入參湯。用白虎湯以清熱，加入：參以生津止渴，使邪熱清、津液複，而渴欲飲水、口幹舌燥等證則自愈。
若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（223）
豬苓湯方
豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）各一兩。
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。
【解讀】
本條承前兩條，進一步論述陽明病誤下津傷、熱與水結於下焦的證治。
陽明熱證誤下之後，徒傷正氣和津液，而熱邪不除，反隨之深入下焦，與水液相結，出現陰液損傷與水熱互結的證候。熱為陽邪，氣騰於外，則見脈浮發熱。誤下後津液損傷，複因熱與水蓄，津不上承，則見渴欲飲水。水熱互結，氣化不行，三焦水道不暢，則見小便不利。
此證津傷與水停互見，似乎矛盾，但深入分析，則其理可明。水液若正常運行，則能為人體所用，此為生理之津液。若不正常運行，則不能為人體所用，則為病理之水飲。異常之水飲停蓄愈多，則正常之津液愈少。本證因熱誤下，三焦水道不暢，故津傷與水停可以並見。治用豬苓湯，以清熱、益陰、利水。冀水精四布，五經並行，則諸證可除。
豬苓湯中用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，茯苓兼以安神定誌；滑石清熱利水，導熱下行；阿膠為血肉有情之品，味厚而甘，以滋補真陰。諸藥合用，共奏清熱、益陰、利水之功。
下焦蓄水的病變主要在於腎和膀胱。其中因腎陽虛寒、不能溫陽化水而致水飲泛濫，宜用真武湯溫陽驅寒以鎮水；因太陽膀胱氣化不利而蓄水，當與五苓散助氣化、利水邪以行津液；今因熱盛陰傷，水熱互結於下焦，則需要用豬苓湯清熱益陰以利水。三者雖然都屬下焦蓄水，但卻有陰陽、表裏、寒熱的不同，臨證須作鑒別。
陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。（224）
【解讀】
陽明病裏熱亢盛，蒸迫津液外泄，汗出過多，不僅傷津耗液，而且促使“胃中燥”更甚。燥熱擾胃，化源不足，無以滋榮，故“汗出多而渴”，小便短少。此證應與白虎加入參湯清熱生津，配合少量頻飲水漿以調養，待其熱除津充，則口渴自然消失，小便自行通利。
不可用“豬苓湯複利其小便”，以免重傷津液。因豬苓湯畢竟是利水之劑，方中雖有阿膠滋陰，但利水滲濕藥居多，利小便作用更強，是以滲利水濕為主、益陰清熱為輔。陽明燥熱津傷證誤用之，不僅不能養陰生津，反而更傷津液，愈增其燥，所以“不可與豬苓湯”，因“豬苓湯複利其小便故也”。
本證口渴緣於燥熱汗多，其所飲之水，旋即為熱邪所消，複為汗液所泄，僅屬燥熱津傷，並無水停，故燥熱亢盛為本條主要病機。
豬苓湯證雖然也有口渴、小便不利，但一般無汗，或汗出甚少，是水液停蓄，與熱互結，不能順利排出所致，並非膀胱中沒有小便。蓋無汗則水液無法從體表汗腺排出體外；小便不利則水液又無下行之路，故水液停蓄於下焦。
以上二者，病機不同，臨證須作區別。
脈浮而遲，表熱裏寒，下利清穀者，四逆湯主之。（225）
四逆湯方
甘草二兩（炙）、幹薑一兩、半附子一枚（生用，去皮，破八片）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。強人可大附子一枚、幹薑三兩。
【解讀】
表證可見脈浮，但多為浮緊、浮緩或浮數，必見惡寒發熱、頭項強痛等表證。陽明病可見脈浮，但多浮滑而數，必見汗多或便結，為裏熱充斥內外之象。此處“脈浮而遲”，浮主外熱，遲主裏寒，即“表熱裏寒”，更兼下利清穀，則揭示疾病的本質是裏真寒而外假熱。
也就是說：脈遲主在裏之陰寒，是疾病之本質；脈浮主在外之假熱，是疾病之表象。腎為水火之宅、陰陽氣之根，故陽氣藏於陰內。少陰虛餒，陰寒極盛，則在裏之真陽無所依附，反而浮越於外，出現裏真寒而外假熱的證候，故脈浮應是外假熱，甚或兼見汗出。此證貌似陽明病之熱證，實際是陽虛陰寒的少陰病“格陽”證，其中“下利清穀”是辨證關鍵，頗能揭示疾病本質，說明腎陽已經十分衰憊，不能溫養脾陽，屬於“釜底無薪”之極度虛寒證候。由於此屬裏真寒、外假熱，故治用四逆湯，急溫少陰，以回陽救逆，通達內外陽氣，並引導外浮之陽內潛歸根。真陽得助，陰寒驅散，則假熱自然消失。否則，陰液下竭，陽氣浮散，則成陰陽離決之危候。
若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。（226）
【解讀】
如果胃氣虛寒，則受納、腐熟無權，水穀不能消化，故不能進納水穀。若強予飲水，則水寒內抑胃陽，使胃中虛寒更甚，胃氣不能下降，反而逆行於上，故而發生呃逆嘔噦之變。
脈浮發熱，口幹鼻燥，能食者，則衄。（227）
【解讀】
本條“脈浮發熱”，是陽明熱盛，鼓動氣血運行，熱勢充斥內外之象。足陽明胃之經脈，起於鼻旁，環口，循於麵部，陽明經中有熱，則口幹鼻燥。熱能消穀，故尚能食，同時也表明氣分燥熱雖盛，但未入腑成實，因腑中無實邪阻滯，所以能略進飲食。陽明經脈，多氣多血。熱勢亢盛，迫血妄行，陽絡損傷，則見衄血。
陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊，饑不能食①，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（228）
【注解】
①饑不能食：心煩懊太甚，胃脘嘈雜，似饑而又不能進食。
【解讀】
陽明病早期的無形邪熱，治宜辛寒清熱，而不宜過早使用攻下法。如果下之過早，則邪熱不解，反而乘機內陷，邪熱陷於胸膈。若內有痰水，則熱與痰水相結，可形成結胸證；今內無痰水，故不結胸。熱邪鬱於胸膈，影響氣機運行，則心中懊；熱蒸於外，則見身熱、手足溫；鬱熱擾胃，則饑而不能食。內陷之邪熱，不能向外散發而熏蒸於上，則僅有頭汗出，而周身無汗。依據“火鬱發之”的治療原則，當用梔子豉湯，以清透胸膈之鬱熱。
本條為無形邪熱擾於胸膈，治用梔子豉湯，再與前麵的白虎加入參湯證、豬苓湯證聯係起來看，則都屬於陽明熱證，而未形成腑實。從病情看：在上的梔子豉湯證為熱擾胸膈，在中的白虎加入參湯證為熱傷胃氣，在下的豬苓湯證為水熱瀦留，此陽明清法三方，即是柯韻伯所謂陽明病熱證的“開手三法”。梔子豉湯證與白虎加入參湯證的主要鑒別點在於：梔子豉湯證見心中懊、頭汗出等，病變部位較高。白虎加入參湯證見煩渴引飲、周身汗出等，是熱傷胃氣，病變部位偏中。豬苓湯證見脈浮發熱、渴欲飲水、小便不利等，為水熱瀦留於下焦，病變部位偏下。
陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可①，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。（229）
小柴胡湯方
柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升（洗）、甘草三兩（炙）、生薑三兩（切）、大棗十二枚（擘）。
上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。
【注解】
①小便自可：即小便正常。
【解讀】
“陽明病，發潮熱”，是陽明腑實已成的表現，當伴有腹滿硬痛、大便燥結不下、小便數多等。而今卻見“大便溏，小便自可”，而無腹滿疼痛之苦，說明雖病及陽明，但尚未形成胃腸燥熱結實。“胸脅滿不去”，是胸脅滿悶持續，為少陽之邪仍在。
此屬少陽、陽明同病，少陽之邪未解，而陽明腑實也未形成之證，故不宜過早使用攻下法治療，應先以小柴胡湯和解少陽。冀少陽樞機暢達，則上焦得通，津液得下，胃氣因和，其潮熱也將“濺然汗出而解”。
陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和①，身濺然汗出而解。（230）
【注解】
①胃氣因和：指胃的生理功能恢複正常。