第二章
太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，複惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244）
【解讀】
太陽病，脈寸緩，關浮，尺弱，此謂陽浮而陰弱，為風邪中於表，其人發熱汗出，複思寒，為太陽中風之表證。不嘔者，邪尚未傳裏。但心下痞者，乃醫誤下，表邪乘虛入裏所致。
如若表證仍在，治宜先解表，後攻痞。不下者，不惡寒而渴者，為太陽表邪傳裏化熱，故曰轉屬陽明。病屬陽明則胃家實，小便必數，大便必硬，雖十餘日不大便也無痛苦，此謂律液減少並非燥屎內結，故不可與承氣湯攻下。
渴欲飲水者．少少與之，唯恐停飲不化。若愈飲愈渴，小便不利，此屬停飲，以法救治，以五苓散化氣行水，蓄水得去，口渴自止。
脈陽微①而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實②，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於裏③，亡津液，大便因硬也。（245）
【注解】
①脈陽微：指脈象浮虛無力。
②陽脈實：指脈象浮盛有力。
③陽絕於裏：陽絕指陽氣盛極，不是衰絕。陽絕於裏就是陽氣獨盛於裏之意。
【解讀】
陽脈微，即脈象浮取微弱和緩，反映邪正相爭已不激烈，多為表病之後，邪氣將退而尚未盡除，正氣漸複而抗邪能力尚弱。汗出較少亦是表病少許彌留，人體尚未康複之際，但得靜養調攝，多能邪去正安，故為“自和”。
若汗出過多，則是病邪傳裏，化熱化燥，逼迫津液所致。陽脈實，即脈浮而充實有力，總屬陽熱實證之脈。其裏熱已盛，本不當汗，誤發其汗，則助熱生火，陽邪極盛於裏，津液亡失，而致腸中幹燥，大便硬結，形成陽明燥實證。
脈浮而芤①，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。（246）
【注解】
①脈浮而芤：脈搏輕取可得為浮，浮大中空，形似蔥管為芤。主陰血不足，陽氣浮盛之象。
【解讀】
脈浮為陽氣盛，故曰“浮為陽”。芤為浮大中空，按如蔥管，主陰血虛，故曰“芤為陰”。“脈浮而芤”，是陽熱有餘而陰液不足的脈象。陽熱有餘，獨盛於內，則胃氣生熱，陽盛灼陰，陰液虧耗，不能和陽，則陽愈亢而陰絕於裏。胃熱陽絕，陰不濟陽而化燥，勢必導致大腸失潤而大便硬結。
本條陽明病浮芤之脈並見，則陽熱盛、陰液虛為勢所必然。陽熱盛則胃氣生熱，熱邪獨盛於內。陰液虛則胃腸幹燥，無液以和陽。陽亢陰虛，則為脾約之證。
趺陽①脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。（247）
麻子仁丸方
麻子仁二升、芍藥半斤、枳實半斤（炙）、大黃一斤（去皮）、厚樸一尺（炙，去皮）、杏仁一升（去皮、尖，熬，別作脂）。
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。
【注解】
①趺陽：就是衝陽穴，在足背第二及三蹠骨之間，為足陽明胃經的動脈。
【解讀】
趺陽脈，即足背動脈，屬足陽明胃經，以候脾胃後天之氣。“趺陽脈浮而澀”，浮主陽盛，澀主陰虛，見於趺陽部位，則浮為胃陽亢盛，澀主脾陰不足。脾胃相表裏，胃為水穀之海，主受納腐熟；脾主運化轉輸水穀精微，如《素問·太陰陽明論》所雲：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液。”今胃強脾弱，強陽煎灼弱陰，使脾之功能受到約束，不能為胃行其津液，以致津液偏滲膀胱而“小便數”，不能還於胃中以滋潤大腸，“大便則難”，此即“浮澀相搏，其脾為約”。脾約本於胃燥，而小便愈多，津液愈傷，脾陰愈弱，胃燥愈甚，如此形成惡性循環。
脾約證雖屬陽明，但與諸承氣湯證有所區別。承氣湯證屬陽明燥化成實，故多有潮熱、譫語、煩躁、腹滿硬痛等，其中固有津傷之象，然非脾失轉輸、津液偏滲所致，而應責之於燥熱特盛，故病機重在陽明。脾約證雖有胃熱，然不能與承氣湯證之燥熱比肩，其病機重點在於太陰陽明功能失調。脾約證以大便難為主要臨床表現，治以麻子仁丸潤下通便。
麻子仁丸即小承氣湯加麻子仁、杏仁、芍藥而成。大黃、厚樸、枳實具小承氣湯意，有瀉熱去實、行氣導滯之功，冀胃熱衰減，脾不受製，可望恢複運轉，行其津液。麻子仁潤腸滋燥，通利大便。杏仁潤腸，又能潤肺而肅降，使氣下行，從而有利於傳導之官。芍藥和營血而緩急迫。方後雲“蜜和丸”，是取潤下緩行之意。又日“丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服”，知藥量甚小，是緩而又緩也。“漸加，以知為度”，亦見其病有輕重，稟賦有厚薄，投量多少，可審情度勢而定。然多少之間，必以知為度，是不使其太過或不及。
太陽病三日，發汗不解①，蒸蒸發熱②者，屬胃也，調胃承氣湯主之。（248）
【注解】
①發汗不解：指用發汗法後病仍未愈，不是太陽表證不解。
②蒸蒸發熱：形容發熱如蒸籠中熱氣向外蒸騰。
【解讀】
“太陽病三日”，即本病是由太陽病發展而來。“發汗不解”，並非指表證未罷，而是指病邪未除而向裏傳變。“蒸蒸發熱者，屬胃也”，形容內熱較盛，向外蒸騰。內熱盛如此，則不惡寒、反惡熱等陽明外證更加明顯，說明病邪已由太陽之表轉屬陽明胃腑之裏。
這裏以蒸蒸發熱作為陽明病的典型證候，並以此區別於太陽之發熱惡寒和少陽之往來寒熱。由於裏熱傷津，發汗又傷津，故本證以陽明燥實為主。惟其熱勢蒸騰，有外達之勢，則腑中結實未甚，形無大實大滿之候，尚未達到發潮熱、腹滿疼痛拒按的嚴重程度。病屬燥熱初結，故治以調胃承氣湯軟堅潤燥、瀉熱和胃。
傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）
【解讀】
傷寒本為太陽表證，不當吐而誤用吐法，胃的氣液受傷，邪氣內陷而化熱，津傷化燥而成實，燥實阻滯，陽明腑氣不通，則大便秘結而腹脹滿。此腹脹滿，乃因燥實而致，故其治仍以調胃承氣湯和胃潤燥。燥實去則腑氣通，腑氣通則腹脹除。
以上兩條，從蒸蒸發熱和腹脹滿的內外證候，反映並概括了調胃承氣湯證的特點。由於此調胃承氣湯證來自於太陽病汗吐後津傷化燥，初結陽明，病情還沒有達到非常嚴重的程度，故其治不用大承氣湯，而用調胃承氣湯，從這個意義上講，調胃承氣湯證又可看作是胃家實的一個輕證，而兼有胃氣受損，因吐法亦能傷中氣。
太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。（250）
【解讀】
太陽表證，當發汗解表，妄用吐下，是為誤治；先吐下而後再汗，是為治療失序，其結果必致邪不解而內陷。若內陷胸膈，見煩熱、心中懊，屬梔子豉湯證，二便多無改變。今吐、下、發汗後，病人出現了微煩、小便數、大便硬等證，說明邪熱內陷陽明，形成了陽明腑實證。
誤治津傷，表邪入裏化熱，其勢尚輕淺，故見微煩；熱迫津液偏滲於膀胱，不能還於胃中，所以小便頻數而多，大便幹結而硬。本證以氣滯熱結為主，尚未達到譫語、潮熱、手足濺然汗出等燥屎結實的程度，且在汗、吐、下後正氣受傷，故不宜大承氣湯峻下，隻可以小承氣湯瀉熱通便，使胃腸氣機得以調和通暢則病可愈，故曰，“與小承氣湯和之愈”。
得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）
【解讀】
“得病二三日”的“病”泛指疾病，確切地說是指外感熱病。“脈弱”，是對脈緊而言，緊變緩相對地叫“脈弱”，由此可推測是寒邪已化熱入裏。“無太陽、柴胡證”，即既無太陽表證，又無小柴胡湯主治的少陽半表半裏證。“煩躁”是裏熱上擾心神，“心下硬”是胃院部硬滿，均為陽明裏實、胃氣不和之證。
“至四五日”，煩躁心下硬滿仍不緩解，言外之意，當有不大便一證，若反不能食，腹滿疼痛拒按，脈沉緊，是燥屎已成，腑氣不通；今能食，心下硬而脈弱，說明陽明病勢輕淺，不耐峻下攻伐，隻能“以小承氣湯少少與之”，以微和胃氣。小承氣湯的服法是煮取1升2合，分2次溫服。故“少少與”，則1次隻服三五合，而不超過6合，以微和胃氣，使煩躁小安。
若服藥後至6日仍不見大便，則須加大藥量，可給予小承氣湯1升，則大便可下。
不大便六七日，小便少者，雖不能食，亦不可貿然使用大承氣湯猛攻。因為小便少是津液尚能還入腸中，推測其大便尚“未定成硬”。大便不硬，燥屎未成，則不可攻之。有的還可能是大便初硬後溏，與脾虛失運有關，若誤用大承氣湯峻攻，必傷脾胃之氣，以致運化失職，水穀不別而溏泄不止，故曰“攻之必溏”。
“須小便利”是緊承前文而引申可攻之證。即病者六七日不大便，而小便自利，則津液滲於膀胱，無以滋潤腸燥，腸中糟粕因之結為燥屎，阻塞不通，故可攻下，宜大承氣湯。推測津液偏滲而燥屎已經形成之時，腹滿痛拒按、舌苔黃厚等裏實燥結證候也當明顯。
綜觀本條煩躁、心下硬、不大便等證，尚難確診燥屎成與未成，審證之法，須動態觀察，即審視病程之進展，通觀病情之變化，如能食與不能食、小便利與不利等，全麵分析，以利於作出正確判斷。
傷寒六七日，目中不了了①，睛不和②，無表裏證③，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。（252）
【注解】
①目中不了了：兩眼視物不清楚。
②睛不和：眼球轉動不靈活。
③無表裏證：沒有典型的陽明裏證和外證，即無明顯的潮熱、譫語、腹滿痛拒按、手足濺然汗出、不惡寒、反惡熱等症狀。也有人認為是表證與裏實證的表現都不典型，既無明顯的發熱惡寒之表證，也無明顯的腹滿潮熱之裏證。還有人認為是無半表半裏之少陽證。
【解讀】
“傷寒六七日”，言其發病過程已久，已經化熱人裏，並且裏熱熾盛，不僅耗傷了胃腸津液，而且也損傷了肝腎陰液，“目中不了了，睛不和”就是肝腎之陰被燥熱劫奪的表現。“目中不了了”，即視物不清楚，此為病人自覺症狀。“睛不和”即兩目呆滯，瞳子不能瞬動，乃為他覺症狀。
由於肝開竅於目，目受血而能視，今胃腸肝腎陰液被劫，不能濡養經脈，眼睛失卻陰液濡潤，故視物不清，睛不調和。其人“大便難”而不通，身又有微熱，說明裏熱深伏而腑氣不通，故曰“此為實也”。此處“大便難”、“身微熱”是畫龍點睛地指出“目中不了了、睛不和”之證緣於陽明燥熱之實。
此時雖然隻見大便難、身微熱，而不見典型的陽明裏證和外證，即無明顯的潮熱、譫語、腹滿痛拒按、手足濺然汗出、不惡寒、反惡熱等症狀，所以叫“無表裏證”，但是“目中不了了，睛不和”的真陰欲竭之象已經出現，說明真陰危亡立待，病情危重。法當急下以存陰，而不能猶豫徘徊。隻有用大承氣湯急下存陰，也是保存津液的有效方法。