第十二章痰飲咳嗽病脈證並治
第一節 成因、脈症、分類與預後
一、成因與脈症
夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣。脈雙弦者寒也，皆大下後善虛。脈偏弦者飲也。
【譯文】
患飲證的病人，飲水過多，會很快感到氣喘脹滿。凡吃得少而飲水多，水會停在心下，病重的心下悸動，輕的呼吸短促。脈象雙弦的是寒證，都是大下後造成裏虛的緣故。脈象隻一側弦的則是飲證。
【解讀】
病人指體質虛弱之輩，若飲水過多，脾氣一時轉輸不及，水津聚集於胃，上泛胸膈，肺失肅降，必然會突發氣喘胸滿。若脾運尚健，水津漸被轉輸於身體各處，喘滿遂消，此屬暫時性停水，與《傷寒論》“發汗後，飲水多必喘”之狀相似。但脾胃虛而食少之人則不然，由於脾胃虛弱，納運失職，則食少，又飲水過多，脾運更加無力，水穀不化為精微，反停蓄心下成飲。“水停心下”，有輕重之分，飲邪輕微，僅妨礙氣機的升降，故短氣；重則飲邪淩心而心下悸動。
痰飲病多見弦脈，但與虛寒性的弦脈不同。由於大下後裏虛陽微，為全身虛寒，故兩手俱見弦脈且無力，揭示了正虛；痰飲病乃飲邪偏注於體內某一局部，故左手或右手脈弦而有力，反映了邪實。
二、四飲與脈證
問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。
問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。
【譯文】
問：飲病有四種，是什麼意思？老師答道：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問：四飲以什麼作為區別？老師答道：若病人身體向來肥胖，現在消瘦，水飲流走腸間，發出瀝瀝的聲音，這稱為痰飲；飲水以後，水流在脅下，咳唾痰涎的時候，牽引脅下疼痛，這稱為懸飲；飲後水液流行，滲入四肢，應當汗出卻不汗出，身體感到疼痛和沉重，這稱為溢飲；咳嗽氣逆而倚床呼吸，氣息短促不能平臥，病人外形像浮腫的樣子，這稱為支飲。
【解讀】
根據飲停的部位及主症不同，痰飲病可分為痰飲（狹義）、懸飲、溢飲、支飲四類。凡水飲流走胃腸者，屬狹義痰飲。未患痰飲病前，脾運正常，飲食入胃後，變化精微充養全身，則形體豐滿；既病之後，脾運失常，飲食不能化生精微充養形體，反停聚為飲，所以形體消瘦。飲流腸間，與氣相擊，故瀝瀝有聲。水飲流注脅下者，屬懸飲。兩脅為肝肺氣機升降之道路，飲流脅下，妨礙肝肺氣機，致肝氣不暢，肺氣不降，故咳唾並牽引胸脅疼痛。水飲流行於四肢肌膚者，屬溢飲。肺合皮毛，司汗孔開闔，脾主肌肉四肢，若肺氣失宣，脾氣不運，水飲歸於四肢，滲溢四肢肌肉之間，阻遏衛陽，汗孔開闔失常，則當汗出而不汗出，身體疼痛而沉重。水飲貯於胸膈者，屬支飲。飲聚胸中，淩心射肺，致肺失宣降，心陽不展，則咳逆倚息，短氣不得臥；肺合皮毛，水飲犯肺並外走皮膚，故其形如腫。
三、留飲與伏飲
（一）留飲
夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。
【譯文】
心下有水飲停留，病人背部寒冷，其範圍如手掌大。
【解讀】
留飲，即水飲久蓄而不去者。心下有留飲，即飲邪久留於胸膈、胃脘而不去，由此必然阻遏胸膈、胃脘等處陽氣的通達。諸陽皆受氣於胸中而轉行於背，今心、胃的陽氣不能通達於背，飲邪便乘機流注於心、胃在背部的腧（ｓｈù）穴，督脈上升之陽受阻，故出現背冷如手大。
“心下”所指部位，似以胃脘為主，涉及胸膈。“背寒冷”非飲病獨見，凡是外邪鬱閉陽氣，或氣虛陽弱下達，都可致背失溫煦而覺寒冷。但心下有留飲的背寒冷，則以範圍局限“如手大”為特點。
（二）伏飲
膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。
【譯文】
膈上有痰，胸滿，氣喘，咳嗽，吐痰涎，發作時則惡寒發熱，背痛腰疼，眼淚自行流出，病人身體顫抖，而且搖動得很厲害，這必然是有痰飲潛伏於內。
【解讀】
伏飲，是指痰飲之邪藏匿於體內深久，難於根除，發作有時的病情。飲伏膈上，抑遏心陽，阻礙肺氣，常有胸滿氣喘、咳吐痰涎等症。若逢氣候變化，感受風寒外邪，便可引動內飲，導致伏飲發作。風寒外襲太陽經脈，經腧（ｓｈù）不利，正邪相爭，則惡寒發熱，背痛腰疼。風寒外束，飲邪內伏，內外合邪，鬱遏肺氣，不得宣降，其氣上迫，致使滿喘咳吐加劇，並見眼淚不能控製而自出。外寒內飲，妨礙陽氣宣通，經脈失於溫養，故肌肉掣動劇烈，以至全身都搖動起來不能自主。
四、飲病預後
脈弦數，有寒飲，冬夏難治。
【譯文】
脈象弦數，又有寒飲，在冬季和夏季，就很難治療。
【解讀】
飲病脈弦為其常，若脈弦數，多為寒飲夾熱。冬寒有利於熱卻不利於飲，若用溫法又恐增熱化燥；夏熱有利於飲卻不利於熱，欲用清法則慮傷陽礙飲。
第二節治則
病痰飲者，當以溫藥和之。
【譯文】
患痰飲病的，應該用溫性的藥物來調和治療。
【解讀】
廣義痰飲病，多係中陽不運，津液停聚為濕，濕凝成痰，積留為水飲，由於陰凝飲邪，最易傷人陽氣，其臨床表現，虛實並見，故其總的治療原則，首當用藥性偏溫者，采取調和的原則。
溫藥作用表現為振奮陽氣、開發腠理、通行水道三方麵，使患者表裏陽氣溫升宣通，水飲得化，水穀精微營貫周身，舊飲去而新飲不生。
所謂“和之”者，有調和、調理之義，非燥之、補之也。若剛燥則傷正，“飲當去水，溫補反劇”。“溫藥和之”者，是在溫藥之中，兼用行氣、消飲、開陽、通導二便和清鬱熱的藥物。其具體治法，如溫中降逆、行氣利水、消痰滌飲、通導二便等。實寓有對痰飲病辨證論治的精神。
第三節證治
一、痰飲
（一）飲停心下（苓桂術甘湯證）
心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。
【譯文】
心下有痰飲停留，胸脅支撐脹滿，頭目暈眩，用苓桂術甘湯主治。
【解讀】
“心下”包括“胃之上，心之下”、“膈膜中”。膈膜、胃脘有停飲，則阻礙氣機上下循行，飲邪彌漫於胸則胸滿，淫溢於脅則脅滿。所謂“支”者，正如徐彬所雲，“撐定不去，如痞狀也”。飲阻於中，則清陽不升，故頭目眩暈。
本條為脾胃陽虛所致的狹義痰飲，故用苓桂術甘湯溫陽蠲飲、健脾利水。
該證的主要脈症：頭目眩暈，或心悸、心悸靜發而動止、短氣、胸悶，或咳嗽氣喘、咳吐清稀涎沫、胸脅支滿，或脘腹逆滿、氣上衝胸、嘔惡，胃脘滿悶而有水動聲，而色黧黑有水斑，目下發青或背寒冷如手大，口淡不渴，小便不利，舌質淡嫩，或淡胖，或邊有齒痕，苔白潤，甚至水滑，脈沉弦，或沉滑，或沉緊，或細滑，或濡。
病機：脾胃陽虛，飲停心下。
治法：溫陽蠲飲，健脾利水。
主方：茯苓桂枝白術甘草湯方
茯苓四兩，桂枝、白術各三兩，甘草二兩。
上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。
本方的配伍特點是溫化三焦水飲：在上焦者，有茯苓利肺通調水道，寧心而鎮水氣淩心之驚悸，桂枝辛溫以通心胸陽氣，炙甘草振奮心陽；在中焦者，有茯苓以健脾，白術燥濕運脾，炙甘草補脾護液，共製水飲上泛；在下焦者，有茯苓甘淡滲利水邪，桂枝化氣下氣，降衝行水，白術利水。故後世稱本方為苓桂劑之祖方。既是治廣義痰飲病的基礎方，亦是“病痰飲者，當以溫藥和之”的具體運用。
注意事項：
本方偏於辛溫，適用於陽虛痰飲。凡陰虛火旺及脾胃有熱飲者，慎用。
（二）微飲短氣（苓桂術甘湯證、腎氣丸證）
夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；方見上。腎氣丸亦主之。方風腳氣中。
【譯文】
呼吸短促，有輕微的水飲停留，應當從小便去其飲，用苓桂術甘湯主治；腎氣丸亦可主治。
【解讀】
原文“短氣有微飲”，因有脾虛、腎虛之異，故治法有別。此處“短氣”乃因輕微飲邪阻礙呼吸所致，與前文的“水停心下……微者短氣”之意相同。“微飲”是因痰飲病在緩解期中，其症狀不明顯，沒有根治而產生的。
“微飲”為何“當從小便去之”？尤怡《金匱要略心典》雲：“飲，水類也，治水必自小便去之”，因飲邪雖微，乃水飲內阻，必然妨礙脾腎氣機之升降，三焦水道不得暢通運行，多致小便不利或小便不正常，而小便正常乃是肺脾腎氣化功能恢複的指征。飲與水既同類，欲蠲其飲，宜利其水，故治此類微飲，當用化氣行水法，使氣化水行，飲有去路。可知“當從小便去之”原文有兩層意思：一是飲病有小便不正常的症狀者，直接用利小便一法以去飲，這與“病痰飲者，當以溫藥和之”總治則中“通行水道”的作用是一致的；二是通過利小便達到通陽化飲目的。
即使飲病沒有出現“小便不利”的症狀，也可用利小便藥，所謂“通陽不在溫，而在利小便”，是間接達到“振奮陽氣”之目的。
人體氣機之升降出入，與心、肺、脾、肝、腎密切相關，故本條“短氣”，因其產生部位有別，則治法迥異。
“苓桂術甘湯主之”者，若因脾陽不運，津液留而為飲，“氣”不能上升於心肺，症以呼出之氣短促為特征者，當用此湯通陽化氣利小便，藥後使飲隨小便而去，故方後注雲“分溫三服，小便則利”。
“腎氣丸亦主之”者，若因下焦腎氣虛弱，不能化氣行水，津液聚而成飲，水無出路，飲泛心下，肺失宣降者，症以吸入之氣短促、動則更甚為特征，以及兼見畏寒、手足逆冷、少腹拘急不仁、小便不利或失調、舌質淡、苔細白，脈沉虛弦滑或沉細，當用此丸溫陽化氣，使腎中陽氣蒸騰，水化為氣，飲隨小便而去，則短氣有微飲亦解。這裏要說明的是，本條微飲的形成，是腎氣衰微所致。腎氣依賴於腎陰與腎陽，陽根於陰，若徒用辛溫燥烈之藥壯陽化飲，則獨陽不長，反而不能蒸騰化氣、通陽蠲飲，故腎氣丸中有熟地、山茱萸、山藥等滋陰以生陽的藥物相伍，此“陰中求陽”也；更用少許桂枝、附子生少火而化氣行水，所謂“少火生氣”也。微飲去，則短氣解，並不違背治痰飲病當“溫藥和之”的總治則。
（三）痰飲嘔吐（小半夏加茯苓湯證）
先渴後嘔咂，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。方見上。
【譯文】
先口渴後嘔吐，是水飲停於心下，為素有水飲，用小半夏加茯苓湯主之。
【解讀】
“先渴”，為心下素有水飲，妨礙脾運，津不上承。“後嘔”，為渴而飲水過多，加重心下停飲，飲盛上逆，胃失和降，故曰“此屬飲家”。治以小半夏茯苓湯利水蠲飲，和胃降逆。方中半夏、生薑蠲飲開結，和胃降逆，茯苓利水導飲下出。
飲停致渴與津傷致渴應加以區別。前者口渴常喜熱飲，雖飲卻不多，多則必嘔，常伴心下痞、口淡、舌質淡或邊有齒印，苔白滑或白膩。後者往往有津傷病史，口渴飲水量多，舌質多紅或舌體瘦小，少苔或無苔，舌麵乏津。
該證的主要脈症：嘔吐清水，口不渴，舌苔白滑，脈弦。或有心下痞，眩悸。
病機：水飲上逆，胃失和降。
治法：利水蠲飲，和胃降逆。
主方：小半夏加茯苓湯方
半夏一升、生薑半斤、茯苓三兩、一法四兩。
上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。
注意事項：
脾胃陰虛者慎用。
（四）留飲欲去（甘遂半夏湯證）
病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下績堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。
【譯文】
病人脈象為伏，想要下利，下利後反而感到爽快舒適，雖然下利，但心下仍繼續堅硬脹滿，這是留飲將去而未去的緣故，用甘遂半夏湯主治。
【解讀】
本條擬從兩方麵進行分析。
（1）本條留飲欲去未去的症狀、病機、治法。
除前述脈症而外，尚見“雖利，心下續堅滿”，一個“續”字，可知在“其人欲自利”之前，早有“心下堅滿”症，即使在下利之後，“利反快”爽，但快爽不久，心下繼續見堅硬脹滿，說明留飲牢結，未能去盡。“此為留飲欲去故也”一句，《醫宗金鑒》提出“當在利反快”之下，方合因勢利導之理。原文“欲去”者，徐彬雲，“雖堅滿而去者自去，續者自續，其勢已動，故曰欲去”，但新飲仍然日積。則本條病機為：留飲欲去未去而新飲日積。
（2）本方煎煮法、用量、甘遂與甘草相反的問題。
原文所載甘遂與甘草的計量方法，與《金匱要略》其他含有甘遂或甘草的方劑不同。對臨床報道的分析發現，若甘遂、甘草都作煎劑或散劑時，二藥多取等量，或甘草小於甘遂；若甘草水煎，甘遂用散劑衝服，則既有取二藥等量者，也有甘草大於甘遂者。而動物實驗發現，甘草與甘遂配伍應用並取同一種劑型時，若甘草量大於甘遂，則有相反作用，甘草愈多，毒性亦愈大，故使用本方應加留意。此外，本方的煎煮法，宜從《備急千金要方·卷十八·痰飲第六》記載，即甘遂與半夏同煮，芍藥與甘草同煮，然後將二藥汁加蜜合煎，頓服之。其關鍵之處，一是甘遂不與甘草以同一種劑型同煎；二是最後合煎時，一定要加白蜜。現代臨床醫家也有將甘遂研末，3克以內衝服，或裝入膠囊服或人餘藥藥汁加蜜再煎。若用煎劑，甘遂當少於8克，可直攻水飲而不致毒人。
該證的主要脈症：胸脘痞悶，心下續堅滿，咳喘腹痛，腸間瀝瀝有水聲，欲下利，利反快，大便溏泄，夾有黏液或身體局部有積液，小便不利，嘔吐涎沫，背寒，口渴不欲飲，苔白滑，或厚膩，脈沉伏或沉弦有力。
病機：留飲欲去未盡，新飲日積。
治法：攻下逐飲，因勢利導。
主方：甘遂半夏湯方
甘遂（大者）三枚、半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去渣）、芍藥五枚、甘草（如指大）一枚（炙）、一本作無。
上四味，以水二升，煮取半升，去渣，以蜜半升，以藥汁煎取八合，頓服之。
主方分析：
本方主用攻逐膈膜心下留飲的甘遂，驅水由胃腸隨大便而去，佐以半夏散結除痰、降濁下行，補甘遂之不逮，再加芍藥散結和陰，甘草護液調中，蜂蜜緩中解毒，共奏開破利導而不傷正之功。甘遂半夏湯為攻逐留飲之猛劑，正是取其甘遂、甘草二藥相反，同用之以激蕩久留深伏的飲邪，使之下降外出。
注意事項：
（1）用量甘遂大者3枚約7．5克（煎劑），言其量從小而直攻水飲，不致毒人。一般單用甘遂隻有祛痰之功，無逐水之效，若須逐水，甘草倍於甘遂者，方能瀉水。本品內服過量，其中毒反應為腹痛，劇烈腹瀉水樣便，呈裏急後重感；如服量較多，可出現霍亂樣米湯狀大便，並有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、血壓下降、脫水、呼吸困難、脈搏細弱、體溫下降、譫語、發紺等症狀；可因呼吸循環衰竭致死。