第十七章嘔吐噦下利病脈證治
第一節嘔吐
一、脈證
先嘔卻渴者，此為欲解。先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。
【譯文】
病人先嘔吐，隨後出現口渴的症狀，是嘔吐將愈。病人先有口渴，隨後出現嘔吐，是水飲停留在心下，稱為水飲病。常患有嘔吐的病人本來應有口渴，今雖然有嘔吐，但病人沒有口渴，是因為胃中有水飲停留，而支撐脹滿所致，這是屬於支飲病。
【解讀】
患有水飲而嘔吐的病人，若是先有嘔吐，然後隨之出現口渴欲飲水者，這是水飲已從嘔去，脾能運化，胃陽將複的征象，嘔吐病即將治愈，故原文說“此為欲解”。若是病人先有口渴欲飲，然後隨之出現嘔吐，這是由於胃有停飲，脾失健運，胃失和降，上逆作嘔所致，即原文所說的“先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家”之意。
在一般情況下，患嘔吐的病人由於嘔吐會損傷津液，故嘔吐後可有口渴，這是表示停飲已去，胃氣將複，其病向愈之征，故說“嘔家本渴”；今病人有嘔吐而沒有口渴，是表示仍有水飲內停，所以說“心下有支飲故也，此屬支飲”。
二、治禁
（一）癰膿致嘔治禁
夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。
【譯文】
平素患嘔吐的病人，如果吐出物中有膿血，說明胃中有癰瘍潰膿，此時不能用止嘔吐的治法和藥物，待膿血排盡後則嘔吐病自能康愈。
【解讀】
引起嘔吐的原因很多，既可責之於外邪犯胃，亦可責之於髒腑本身功能失職。如寒痰水飲犯胃，脾胃虛寒，胃熱迫逆，肝鬱犯胃，膽胃不和，脾腎失職，都可導致嘔吐的發生。本條是論述胃有癰膿所致的嘔吐病的治法。胃內有癰膿，通過自身的嘔吐，使癰膿從嘔吐而出，這是正氣逐邪外出的表現。在治療時應當審證求因，從其本治，而不能單純治嘔。因為嘔吐是病之標，胃有癰膿是病之本，故治療本病應當因勢利導，以消癰排膿為治法，待癰膿排盡，則嘔吐自能愈，所以說“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈”。若病人因有癰膿所致的嘔吐，不注重排膿，而單純止嘔，則會導致膿毒內留，不僅嘔不能止，反會使病情加劇而發生變證。仲景此舉嘔家有癰膿不可止嘔為例，以明示醫生“見嘔休治嘔”之意。
（二）欲吐治禁
病人欲吐者，不可下之。
【譯文】
病人想嘔吐的，不可用攻下法治療。
【解讀】
病人欲吐，在一般情況下，是由於邪氣幹胃，胃失和降，但是正氣有驅邪外出之勢。故其基本治法應當因勢利導，促使正氣勝邪，邪去則正氣能安，嘔吐即止。亦即《素問·陰陽應象大論》“其高者，因而越之”的精神。若病人本有欲吐之勢而誤用下法，與病勢相逆，則會導致正虛邪陷，使邪不能去，反而病勢加劇。本條所述“欲吐者，不可下之”，不可視作絕對的治療禁忌，而應與本篇第7條、第17條結合理解，說明嘔吐亦可以攻下法治之。
三、證治
（一）實熱證
1胃腸實熱（大黃甘草湯證）
食已即吐者，大黃甘草湯主之。《外台》方，又治吐水。
【譯文】
吃完食物即嘔吐的，用大黃甘草湯主治。
【解讀】
以方測證其主症當還有胃脘灼熱疼痛，口苦口臭，大便幹燥、甚或不通，小便短黃，舌紅苔薄黃少津，脈滑有力等表現，由於胃腸實熱積滯，腑氣不通，火熱上迫於胃所致。亦即《素問·至真要大論》所說“諸逆衝上，皆屬於火”之類，所以治當蕩熱和胃，冀實熱去，則胃氣自和，用大黃甘草湯治療。
該證的主要脈症：不食不吐，食後立即嘔吐，口渴口臭，大便秘結，舌紅苔黃，脈數有力。
病機：胃腸實熱，腑氣不通。
治法：泄熱通腑，緩急和中。
主方：大黃甘草湯方
大黃四兩、甘草一兩。
上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。
方中以大黃泄熱通腑，推陳出新，用甘草以緩急和中，又可緩和大黃直走下焦之性，使攻下泄熱而不傷胃，則腑氣通利，胃氣和降，嘔吐自止。
注意事項：
（1）嘔吐，未見大便秘結，舌紅苔黃，脈數有力者不可用此方。
（2）當明辨虛熱或實熱，胃陰虛有熱，胃氣不和，也可見嘔吐，舌紅苔黃，脈數等，但其嘔吐之勢不及實熱嘔吐急迫，且脈數無力或細數。可用麥門冬湯。
（3）運用時當注意重用大黃，輕用甘草，二者比例為4：1，否則會影響療效。
（4）中病即止，以免久服熱去而胃傷。
2腸胃濕熱（黃芩加半夏生薑湯證）
幹哐而利者，黃芩加半夏生苔湯主之。
【譯文】
病人幹嘔，又有下利的，用黃芩加半夏生薑湯治療。
【解讀】
濕熱濁邪犯胃，胃氣上逆則幹嘔；濕熱鬱迫於腸，脾失健運，不能分清泌濁則下利。以方測證還應當有口苦，裏急後重，腸鳴腹痛，脘腹作脹，舌紅苔微黃膩等見症。從其主方是黃芩湯加味可知，本病病位重點在腸道，主症應是以下利為主，治當以止利為要，故用黃芩加半夏生薑湯清熱和胃為主治療。
該證的主要脈症：利下熱臭垢積，裏急後重，腸鳴腹痛，惡心嘔吐，舌紅苔微黃膩，脈濡數。
病機：腸胃濕熱，胃失和降。
治法：清熱止利，和胃止嘔。
主方：黃芩加半夏生薑湯方
黃芩三兩、甘草二兩（炙）、芍藥二兩、半夏半升、生薑三兩、大棗十二枚。
上六味，以水一鬥，煮取三升，去渣，溫服一升，日再夜一服。
方中黃芩清胃腸之邪熱；芍藥清熱和營；甘草、大棗甘緩和中；半夏、生薑降逆止嘔。本方為小柴胡湯之變方，因熱已不在半表而人於半裏，所以去柴胡而僅用黃芩；證非胃實，然亦非胃虛，故不須人參之補。加半夏、生薑和胃降逆止嘔。
注意事項：
（1）本方證與《傷寒論》第172條相近，可以互參，但傷寒以六經辨證為綱，而本方證以髒腑辨證為主。臨證宜予以明確之。
（2）脾胃虛寒者，症見便溏，胃脘冷痛，舌淡苔白，脈遲緩，不可用本方。
（二）肝胃虛寒（茱萸湯證）
嘔而胸滿者，茱萸湯主之。
【譯文】
嘔吐而同時有胸部脹滿的，用吳茱萸湯治療。
【解讀】
嘔吐之病，既可見於實熱證，也可見於虛寒證。本條以嘔而胸滿，或幹嘔、吐涎沫、頭痛為特征。以胃陽不足，寒飲內停，胃氣上逆為主，故見嘔而胸滿，治以溫陽散寒，降逆止嘔，用吳茱萸湯。
該證的主要脈症：嘔而胸滿，或幹嘔、吐涎沫、頭痛，尤以巔頂冷痛為主，舌淡苔白膩或白潤，脈弦滑無力或沉緩。
（1）嘔吐或幹嘔由於胃陽不足，寒飲內停，胃氣上逆而致。
（2）吐涎沫由於胃氣虛寒，飲邪上泛所致，正如《水氣病脈證並治》篇雲，“上焦有寒，其口多涎”。
（3）頭痛為厥陰肝經寒氣上犯所致，由於厥陰肝經上達巔頂，寒氣上犯，故以巔頂冷痛為主。
病機：肝胃虛寒，寒飲上逆。
治法：溫陽散寒，降逆止嘔。
主方：茱萸湯方
吳茱萸一升、人參三兩、生薑六兩、大棗十二枚。
上四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服。
方中吳茱萸能解肝脾二經之寒氣，功能散寒止痛，溫中止嘔；生薑溫胃散寒，和中降逆，合吳茱萸既可止嘔又可化飲；人參、大棗補氣和中。全方共奏溫陽散寒，降逆止嘔之功。
本方重用生薑之目的，在於溫中止嘔，以解除主症嘔吐，學者不應隻理解其與大棗調和營衛之意，更不能視為可有可無之味。
注意事項：
（1）胃熱旺盛所致之頭暈頭痛，惡心嘔吐，吐苦水，熱性吞酸，脘腹疼痛者，當慎用或忌用。
（2）如嘔吐較重，可采取冷服，或每次少許，頻服之，以免格拒嘔吐。
（3）藥物用量：凡用於止嘔，則應遵照仲景原方配伍之比例，即生薑用量大於吳茱萸（原方吳茱萸一升約為80克，生薑六兩約為90克），否則止嘔效果下降，用於治療其他病症，可視嘔吐一症的輕重和有無，如嘔吐較輕或無嘔吐，生薑用量則可相應減少或不用，黨參用量一般與吳茱萸相等，或稍大於吳茱萸，大棗用量5～7枚即可；用於治療胃寒吐酸，方加黃連，但比例以吳茱萸為黃連之5～6倍為宜。但若為頭痛、陰寒之氣上衝，濁陰上犯，巔頂痛，本方吳茱萸量宜15～30克。
（三）寒飲內停
1寒飲停胃（半夏幹薑散證、生薑半夏湯證）
幹嘔，吐逆，吐涎沫，半夏幹薑散主之。
【譯文】
病人幹嘔，胃氣上逆，吐涎沫，用半夏幹薑散主治。
【解讀】
由於中焦虛寒，津液變生飲邪，停留於胃，使胃失和降，胃氣上逆，則為幹嘔、吐逆、吐涎沫，三症可單獨出現，也可同時發生，治當溫中助陽，化飲降逆，用半夏幹薑散治療。
幹薑較之於生薑更有溫助中陽之效，其與半夏同用，屬標本並治之法。故本方不僅有和胃祛飲之效，更有溫助中陽，使飲邪不再化生之功。這種標本同治的方法，一則說明本條標急不甚，其症可嘔吐不甚，僅為幹嘔，或與吐逆、吐涎沫並見，一則說明本條中焦虛寒之象較顯著。
該證的主要脈症：幹嘔吐逆，吐涎沫，伴胃脘冷或冷痛，喜熱飲，甚至手足不溫，舌淡，苔薄白，脈遲或沉緩。
病機：中陽不足，寒飲停胃。
治法：溫中助陽，化飲降逆。
主方：半夏幹堇散方
半夏、幹薑等分。
上二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煎取七合，頓服之。
主方分析：
半夏幹薑散由半夏與幹薑兩味組成，半夏降逆止嘔，溫化水飲；幹薑溫中散寒；與半夏同用，共奏溫中助陽，化飲降逆，和胃止嘔之功，擅治中焦虛寒證。漿水甘酸，調中止嘔，“頓服之”則藥力集中，以取速效。
注意事項：
（1）原文方後要求“取七合，頓服之”，意在使藥力集中，以取速效，但若嘔吐劇烈或頻繁，一次進服藥液困難，可能會導致得藥則吐，當少量頻服，因此臨證運用，不可拘泥於一次頓服，要“隨證用之”。
（2）脾胃陰虛證者慎用。
病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。
【譯文】
病人心中好像氣喘，而實則不喘；好像是嘔，而實則不嘔；好像是呃逆，而實則沒有呃逆，但整個心胸煩悶懊惱無可奈何，當用生薑半夏湯主治。
【解讀】
“胸中”與“心中”包括心肺和胃在內。胸為氣海，內藏心肺，為呼吸往來之道，清氣出入之所。寒飲結於胸中，與正氣相搏，阻礙胸胃氣機，使之不得暢行，則出現胸中似喘不喘、似嘔不嘔、似噦不噦難以名狀，煩悶不堪，痛苦難忍之症。治用宣散寒飲、舒展氣機的生薑半夏湯。
該證的主要脈症：病人似喘不喘，似嘔不嘔，似呃逆而不呃逆，但整個心胸煩悶懊儂無可奈何，伴心下痞滿，不渴或渴喜熱飲，舌淡苔白膩，脈弦滑或沉遲。
病機：寒飲搏結，氣機不暢。
治法：宣散寒飲，舒展氣機。
主方：生薑半夏湯方
半夏半升、生堇汁一升。
上二味，以水三升，煮半夏，取二升，內生堇汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停後服。
該方重用生薑汁以辛開通陽，溫胃散結，和胃止嘔；配半夏以化飲降逆；二者相伍，辛散寒飲，振奮胸陽。
注意事項：
（1）方後雲“小冷”，即防熱藥格拒不納而吐，故宗《素問·五常政大論》“治寒以熱，涼而行之”的反佐之法。
（2）原文雲“分四服”（每次75毫升），意在量少頻服，以發揮藥力的持續作用，並防藥量過大而致嘔吐。
（3）煎煮本方時，應注意方法，即先煮半夏，然後加入生薑汁，即可服用。
2飲邪阻胃（豬苓散證）
嘔吐而病在膈上，後思水者，解，急輿之。思水者，豬苓散主之。
【譯文】
膈上有病，引起嘔吐，吐後，想飲水的，這是嘔吐向愈，應及時給病人飲用。口渴想飲水的，用豬苓散主治。
【解讀】
“病在膈上”指飲停於胃，上逆於膈，是由於水飲停胃，胃氣上逆所致；“後思水者”指嘔吐之後口渴思水欲飲，其原因為嘔吐之後，水飲隨嘔吐而去，邪去正安，胃陽將複，是嘔吐病向愈之征。既然水去陽複，渴思飲水，就應當因勢調理，少少與水飲之，以滋其虛燥，令胃氣和則愈，因此當“急與之”。本證屬脾虛飲停，飲邪犯胃，若思水而貪飲，則有舊飲雖去，新飲又作的可能，因此需用藥物治療，用豬苓散健脾祛飲。
該證的主要脈症：嘔吐物清稀，吐後思水飲，伴小便短少，或胸滿胸悶，舌苔白膩，或苔薄少津，脈沉或虛緩。