第十八章瘡癰腸癰浸淫病脈證並治
第一節癰腫
一、癰腫初起脈證
諸浮數脈，應當發熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當發其癰。
【譯文】
凡是脈象浮數，都會有發熱的症狀，但病人反而感覺到像涼水灑到身上似的發冷，此時身上若有疼痛的部位，就會發生癰腫。
【解讀】
浮脈主表，數脈主熱。凡是診得病人其脈象浮數的，多屬於有外感表熱的病證，並且應當有發熱的見症。浮數之脈，一般應主表熱證，但亦可主裏熱證。若病屬於外感表熱證，則病人應當有發熱惡寒，並且是以發熱重而惡寒輕。若裏熱已盛，表熱未解時，亦可有浮數脈和惡寒的見證。本條所論，是病人有浮數之脈，本應發熱而發熱不突出，而病人反而感覺到惡寒怕冷，好似有冷水淋灑在身上，又有涼風吹在身上那樣冷涼，故原文說“而反灑淅惡寒”。在這種情況下，病人雖然類似於外感表熱證，但隻有身體某局部發生紅、腫、熱、痛的，這就是發生癰腫的征兆，這是由於局部熱毒壅塞，氣血漸滯，營衛受阻所致。故本證應以脈浮數，而又有惡寒發熱，身體局部發生紅腫熱痛為癰腫初起的辨證要點，切不可誤以為普通的外感證。
二、癰腫辨膿法
師曰：諸癰腫，欲知有膿無膿，以手腫上，熱者為有膿，不熱者為無膿。
【譯文】
老師說：各種癰腫，要想知道有膿無膿，用手觸按在癰腫之上，感覺到很熱的為有膿，感覺到不熱的為無膿。
【解讀】
本條論述從觸診的角度診斷癰腫有膿無膿。用醫生的手掩蓋於病人癰腫之上，感覺到癰腫處明顯發熱的，為有膿，沒有發熱的，為無膿。從癰發生的始萌到成膿，是有其發展過程的。即先有局部性氣血營衛的凝澀不通，爾後出現紅腫熱痛，惡寒發熱。此時處於邪正交爭之際，若正勝邪卻，或治療及時，則凝澀暢通而腫痛可消。若正不勝邪，或邪正抗爭，則惡寒發熱，局部紅腫熱痛不減，說明熱毒壅結已盛，進而肉腐膿成。正如《靈樞·癰疽》篇說：“大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”。故用手掩蓋於癰腫之上，有明顯發熱者，說明熱毒壅聚，為有膿；不熱者，熱毒未聚，故無膿。
在臨床上，若單憑觸及癰腫發熱與否作為有膿無膿的診斷是不夠的，還應當結合病人的發病及病程，局部癰腫的色澤及軟硬等情況綜合分析，甚或可用空針從癰腫內部直接穿刺取樣更為確切。一般情況下，癰腫初起，病人有全身發熱，局部紅腫熱痛，此時癰腫痛甚，按之較堅硬。若經過寒戰發熱，痛劇之後，局部紅腫稍退，疼痛明顯減輕，癰腫頂部變軟，甚或頂端已透膿變白，此即膿已成之確兆，此時即可排膿托毒，或進行手術治療。
第二節 腸癰
一、膿未成證治（大黃牡丹湯證）
腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，後惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。
【譯文】
患腸癰的病人，少腹部腫脹而痞滿，用手按壓腫處，病人感到如像患淋病那樣刺痛，但小便卻和平常一樣正常。時時發熱，自汗出，又複畏寒怕冷。若脈遲緊的，是膿未成，可以用下法治療，以大黃牡丹湯主治。服藥後，大便應當下汙血。若脈象洪數的，為腸癰已經成膿，就不能用下法了。
【解讀】
患腸癰的病人，其少腹闌門部位出現了突起的包塊，有形之癰腫阻礙於腸中，病人有痞塞不通的感覺，此為熱毒內聚，營血瘀結腸中所致。腸癰已經形成，不按固然痛，按之則有如淋病那樣刺痛。雖然按壓腸癰部時，可牽引至前陰痛如淋，但並不是真有淋病，故仲景在此補述“小便自調”一句，以便與淋病相鑒別。其病變在陽明腸腑，不在少陰腎和膀胱，故小便自調。腸內有癰腫，營血凝滯，衛氣受阻，則時時發熱。實熱熏蒸，營衛失調，迫津外泄，故自汗出。患腸癰病之初，有類似於外感的惡寒見症，病至大熱肉腐成膿之際，由於正勝邪實，邪正相爭，此時又出現惡寒，甚或可有高熱寒戰出現，此與肺癰釀膿期“時時振寒”的意義相同。腸癰未成膿之時，由於局部的營血為邪氣所遏，熱伏血瘀蘊結不通，其脈象多為遲緊，是邪與血結而膿尚未成。此時在治療上，應當急用攻下法，以泄熱解毒，破血消癰，務必使癰腫消散，而汙血從大便泄出。用大黃牡丹湯主治以泄熱解毒，破血消癰，當有血。但若腸癰到了釀膿期之後，脈象由遲緊變為洪數，此乃熱毒瘀積，實熱蘊結，血腐肉敗，腸癰已成膿。此時治法應當以清熱解毒，排膿生肌為主。可用薏苡仁、敗醬草、銀花、魚腥草、當歸、白及、桔梗之類為宜。對於破血攻逐之品應當慎用，否則有可能導致癰膿未盡而出血不止，正氣虧損的後果。
該證的主要脈症：右少腹腫痛拒按，或有反跳痛，按之痛狀如淋痛或刺痛，伴脘悶，不欲飲食，惡心，大便秘結，小便黃赤，時時發熱，自汗出，惡寒，舌紅苔黃，脈遲緊或弦數、滑數。其審證要點是右少腹疼痛而拒按。
病機：熱毒聚腸，瘀熱內結。
治法：泄熱解毒，逐瘀攻下。
主方：大黃牡丹湯方
大黃四兩、牡丹一兩、桃仁五十個、瓜子半升、芒硝三合。
上五味，以水六升，煮取一升，去渣，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下；如無膿，當下血。
方中大黃苦寒，清瀉腸中熱毒，攻逐腸中瘀腐，使腸中熱毒、熱腐、熱瘀從便而出。牡丹皮辛苦寒，辛以散血中之鬱熱，苦以瀉血中之瘀血，寒以清血中之邪熱，與大黃相用，瀉熱涼血，散瘀消腫，通經止痛。桃仁（五十個，約20克）破血散瘀，下瘀而利於生新，與牡丹皮相用，和暢血脈而破瘀血；與大黃相用，破瘀而潔淨腑氣。冬瓜子（半升約15克）清利大腸而排膿解毒，散瘀結而下濁物，為治腸癰之要藥。芒硝鹹寒，瀉瘀熱之邪，軟熱瘀之結，散熱瘀之搏，與大黃相用，以蕩滌腸中之瘀熱，並排膿於下。諸藥相伍，以奏其功。
注意事項：
（1）若脈洪數，乃熱毒壅積致血腐肉敗，膿已成熟，故當慎用攻下。
（2）本方之大黃與他藥同煎，後下芒硝，以取大黃苦寒清熱及活血化瘀之功。