第五章
五一、飲家陰吹，脈弦而遲，不得固執《金匱》法，當反用之，橘半桂苓枳薑湯主之。
《金匱》謂陰吹正喧，豬膏發煎主之。蓋以胃中津液不足，大腸津液枯槁，氣不後行，逼走前陰，故重用潤法，俾津液充足流行，濁氣仍歸舊路矣。若飲家之陰吹，則大不然。蓋痰飲蟠踞中焦，必有不寐、不食、不饑、不便、惡水等證，脈不數而遲弦，其為非津液之枯槁，乃津液之積聚胃口可知。故用九竅不和，皆屬胃病例，峻通胃液下行，使大腸得胃中津液滋潤而病如失矣。此證係餘治驗，故附錄於此，以開一條門徑。
橘半桂苓枳薑湯（苦辛淡法）
半夏（二兩）小枳實（一兩）橘皮（六錢）桂枝（一兩）茯苓塊（六錢）生薑（六錢）
甘瀾水十碗，煮成四碗，分四次，日三夜一服，以愈為度。愈後以溫中補脾，使飲不聚為要。其下焦虛寒者，溫下焦。肥人用溫燥法，瘦人用溫平法。
按：痰飲有四，除久留之伏飲，非因暑濕暴得者不議外，懸飲已見於伏暑例中，暑飲相搏，見上焦篇第二十九條。茲特補支飲、溢飲之由，及暑濕暴得者，望醫者及時去病，以免留伏之患。並補《金匱》所未及者二條，以開後學讀書之法。《金匱》溢飲條下，謂大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。注家俱不甚晰，何以同一溢飲，而用寒用熱，兩不相侔哉？按大青龍有石膏、杏仁、生薑、大棗，而無幹薑、細辛、五味、半夏、白芍，蓋大青龍主脈洪數，麵赤，喉啞之熱飲；小青龍主脈弦緊，不渴之寒飲也。由此類推，“胸中有微飲，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”，苓桂術甘，外飲治脾也；腎氣丸，內飲治腎也。再胸痹門中，“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白湯主之，人參湯亦主之”，又何以一通一補，而主一胸痹乎？蓋胸痹因寒濕痰飲之實證，則宜通陽，補之不惟不愈，人參增氣且致喘滿；若無風寒痰飲之外因、不內外因，但係胸中清陽之氣不足而痹痛者，如苦讀書而妄想、好歌曲而無度，重傷胸中陽氣者，老人清陽日薄者，若再以薤白、栝蔞、枳實，滑之、瀉之、通之，是速之成勞也，斷非人參湯不可。學者能從此類推，方不死於句下，方可與言讀書也。
【解讀】
痰飲患者出現陰道排氣有聲的陰吹症狀，脈象弦而遲的，治療不能固守《金匱要略》有關陰吹的治法，而應當采取與它作用相反的治療方法，可用橘半桂芩枳薑湯治療。
《金匱要略》指出，陰道有氣體排出，如同吹氣一樣發出聲響而連續不斷的，用豬膏發煎治療。此證由胃中津液不足，大腸津液幹燥，腸中氣體不能從後陰肛門排出而被迫從前陰排出所致，所以治療重用滋潤的方法，使津液充足並能正常流動，則腸中濁氣就會仍然回歸原來的通路。
如果痰飲患者出現陰吹症狀，則與《金匱要略》所說的病機有很大不同。痰飲盤踞中焦，臨床必然可見不能入眠、不欲飲食、不知饑餓、不解大便、厭惡喝水等症狀，脈象不數而遲弦，說明本證並不是由於津液的幹枯，而是因為水液積聚在胃口所致。所以運用前人關於九竅不和都屬於胃病的治療原則，峻猛而迅速地疏通胃中津液下行，使大腸能夠得到胃中津液滋潤，從而使病變消失。本條提出的對這一證候的治法，是我臨證治療獲得良效的經驗，所以附錄在這裏，以開辟一條治療本病的新途徑。
橘半桂苓枳薑湯(苦辛淡法)
半夏60克小枳實30克桂枝30克橘皮18克茯苓塊18克生薑18克
上藥用甘瀾水10碗，煎煮成4碗，分4次服。白天服3次，夜晚服1次，至病痊愈為止。病愈後繼續采用溫中補脾法鞏固，使水飲之邪不再停聚。如果屬於下焦虛寒的，采用溫補下焦的治法。肥胖的人一般用溫燥法，消瘦的人一般用溫而不燥的治法。
按：有關痰飲的證候，一般可分為4種類型。除了停留日久的伏飲，因其不是暴感暑濕所致的痰飲證這裏不加討論之外，其他如懸飲的證治已見於伏暑證治條文中，暑邪與水飲相搏結的證治已見於上焦篇第29條。這裏特補克論述支飲、溢飲兩證的成因，以及外感署濕所致痰飲的證治，希望臨床醫生能夠及時地袪除病邪，以避免病邪留伏不去引起的後患。同時還補充了《金匱要略》沒有論述到的痰飲證治兩條，以開拓後世學醫者的
思路和方法。《金匱要略》在溢飲條下說可用大青龍湯治療，也可以用小青龍湯治療。注解《金匱要略》的醫家對本條的分析都不入清楚，為什麼同是溢飲證候，而治療一用寒藥一用熱藥，兩者各不相同呢?從方藥分析來看，大青龍湯中有石膏、苦杏仁、生薑、大棗，而沒有幹薑、細辛、五味子、半夏、白芍，所以大青龍湯主治脈象洪數，麵部紅赤，咽喉嘶啞的熱飲證；而小青龍湯則主治脈象弦緊，口不渴的寒飲證。
由此類推，《金匱要略》所說“胸中有經微水飲，用苓桂術甘湯治療，也可用腎氣九治療”，說明胸中微飲的治療既有屬飲邪外犯而用苓桂術甘湯從脾論治的方法，也有屬飲邪內溢而用腎氣丸從腎治療的方法。
此外，《金匱要略》胸痹中有“胸痹證胸中痞悶，陽氣鬱結在胸鬥，胸部脹滿，脅下有氣向上衝擊心胸部位，用枳實薤白湯治療，也可用人參湯治療”的條文。
這裏為什麼治療同一種胸痹一用宣通一用補養呢？主要因為胸痹屬於寒濕痰飲之邪所致的實證，則應以溫運陽氣法治療。若用補益的方法不僅不能使病痊愈，反而會因人參的壅補而導致氣機壅塞，出現氣喘胸滿症狀；如果胸痹證沒有風寒、痰飲等外因、不內外因存在，屬於單純胸中陽氣不足而導致胸中痹痛的，如刻苦讀書而又好幻想，喜好唱歌而又沒有節製，從而嚴重損傷了胸中陽氣，或者老年患者胸中陽氣已經日漸衰弱，如果再盲目使用薤白、瓜簍、枳識等藥化痰、瀉下、通裏，則必然加速病情演變為勞病重證，此時必須使用人參湯進行治療。
學習者如果能夠依此類推，不刻板、不機械地理解前人所說的語句，這樣的人才能與他討論應當怎樣讀書。
五十二、暴感寒濕成疝，寒熱往來，脈弦反數，舌白滑，或無苔不渴，當臍痛，或脅下痛，椒桂湯主之。
此小邪中裏證也。疝，氣結如山也。此肝髒本虛，或素有肝鬱，或因暴怒，又猝感寒濕，秋月多得之。既有寒熱之表證，又有臍痛之裏證，表裏俱急，不得不用兩解。方以川椒、吳萸、小茴香直入肝髒之裏，又芳香化濁流氣；以柴胡從少陽領邪出表，病在肝治膽也；又以桂枝協濟柴胡者，病在少陰，治在太陽也，《經》所謂病在髒治其腑之義也，況又有寒熱之表證乎！佐以青皮、廣皮，從中達外，峻伐肝邪也；使以良薑，溫下焦之裏也，水用急流，驅濁陰使無留滯也。
椒桂湯方（苦辛通法）
川椒（炒黑，六錢）桂枝（六錢）良薑（三錢）柴胡（六錢）小茴香（四錢）廣皮（三錢）吳茱萸（泡淡，四錢）青皮（三錢）
急流水八碗，煮成三碗，溫服一碗，覆被令微汗佳；不汗，服第二碗，接飲生薑湯促之；得汗，次早服第三碗，不必覆被再令汗。
【解讀】
突然感受寒濕而形成疝氣，症見時寒時熱，往來交替，脈象弦而反數，舌苔白滑，或無苔，口不渴，肚臍部位疼痛，或脅下疼痛，用椒桂湯治療。
這是輕微病邪侵入於裏的證候。疝氣，是指小腹部氣結不通，局部鼓出，如同山峰一樣突起的病證，這種證候多因肝髒本就虛弱，或平素就有肝氣鬱結，或勃然大怒，加上突然感受寒濕之邪而引起，以秋季發病較為多見。
疝氣患者既可見寒熱往來的表證，又有臍部疼痛的裏證，表裏見證都非常顯著，治療必須使用表裏兩解的方法。椒桂湯中用花椒、吳茱萸、小茴香可直入肝經之裏，又能芳香化濁，流暢氣機；用柴胡從少陽膽經引邪外出於表，這是病在肝從膽治療的用藥方法；方中又用桂枝協助柴胡袪邪，這是病在足少陰腎經，但治療從足太陽膀胱經著手的用藥方法，即《內經》所說的：病在髒而從其腑論治的道理，更何況本證還有寒熱往來等表證呢?
方中以青皮、廣陳皮為佐藥，可從中達外，峻猛地驅除肝經的邪氣；再用高良薑為使藥，以溫暖下焦之裏；煎藥用急流水，可以迅速驅除陰寒濁邪，使它不致留伏停滯。
椒桂湯方(苦辛通法)
花椒(炒黑用)18克桂枝18克柴胡18克小茴香12克吳茱萸(泡淡用)12克青皮9克高良薑9克廣皮9克
上藥用急流水8碗，煎煮成3碗，先溫服1碗，藥後即蓋上棉被，以使患者微微出汗為佳；不出汗，再服第2碗，並接著喝一些生薑湯以促進發汗；如藥後得汗，第2日早晨再服第3碗，藥後不必蓋棉被再使其出汗。
五十三、寒疝，脈弦緊，脅下偏痛，發熱，大黃附子湯主之。
此邪居厥陰，表裏俱急，故用溫下法以兩解之也。脈弦為肝鬱，緊，裏寒也；脅下偏痛，肝膽經絡為寒濕所搏，鬱於血分而為痛也；發熱者，膽因肝而鬱也。故用附子溫裏通陽，細辛暖水髒而散寒濕之邪；肝膽無出路，故用大黃，借胃腑以為出路也；大黃之苦，合附子、細辛之辛，苦與辛合，能降能通，通則不痛也。
大黃附子湯方（苦辛溫下法）
大黃（五錢）熟附子（五錢）細辛（三錢）
水五杯，煮取兩杯，分溫二服（原方分量甚重，此則從時改輕，臨時對證斟酌）。
【解讀】
寒疝症見脈弦緊，脅下一側疼痛，有發熱，可用大繭附子湯治療。
這是病邪侵入厥陰肝經，表裏見症都很顯著的證候，所以用溫下的方法以兩解表裏。脈弦是肝氣鬱結的表現，脈緊則是裏寒的征象；脅下一側疼痛，是因肝膽經絡被寒濕搏結，血脈鬱阻不通而引起的；發熱是少陽膽經之氣因肝經病變而鬱滯的結果。所以治療用附子濕裏通陽，細辛溫暖主水的腎髒而驅散寒濕病邪；肝和膽沒有直接使邪氣外排的通路，所以用大黃通泄胃腑以作為病邪外泄的通路。同時，用大黃的苦味配合附子、細辛的辛味，苦味與辛味相合，既能降泄邪氣，又能疏通經絡，一旦髒腑鬱結得通，疼痛就會消失。
大黃附子湯方(苦辛溫下法)
大黃15克熟附子15克細辛9克
上藥用水5杯，煎煮成2杯，分2次溫服(原方的藥物用量很重，這裏根據目前的臨床實際減輕了用量，運用時應根據具體證候靈活掌握)。
五十四、寒疝少腹或臍旁，下引睾丸，或掣脅，下掣腰，痛不可忍者，天台烏藥散主之。
此寒濕客於肝腎小腸而為病，故方用溫通足厥陰手太陽之藥也。烏藥祛膀胱冷氣，能消腫止痛；木香透絡定痛；青皮行氣伐肝；良薑溫髒劫寒；茴香溫關元，暖腰腎，又能透絡定痛；檳榔至堅，直達肛門散結氣，使堅者潰，聚者散，引諸藥逐濁氣，由肛門而出；川楝導小腸濕熱，由小便下行，炒以斬關奪門之巴豆，用氣味而不用形質，使巴豆帥氣藥散無形之寒，隨檳榔下出肛門；川楝得巴豆迅烈之氣，逐有形之濕，從小便而去，俾有形無形之結邪，一齊解散而病根拔矣。
按：疝瘕之證尚多，以其因於寒濕，故因下焦寒濕而類及三條，略示門徑，直接中焦篇腹滿腹痛等證。古人良法甚夥，而張子和專主於下，本之《金匱》病至其年月日時複發者當下之例，而方則從大黃附子湯悟入，並將淋、帶、痔瘡、癃閉等證，悉收入疝門，蓋皆下焦寒濕、濕熱居多。而葉氏於婦科久病癥瘕，則以通補奇經，溫養肝腎為主，蓋本之《內經》“任脈為病，男子七疝，女子帶下瘕聚”也。此外良法甚多，學者當於各家求之，茲不備載。
天台烏藥散方（苦辛熱急通法）
烏藥（五錢）木香（五錢）小茴香（炒黑，五錢）良薑（炒，五錢）青皮（五錢）川楝子（十枚）巴豆（七十二粒）檳榔（五錢）
先以巴豆微打破，加麩數合，炒川楝子，以巴豆黑透為度，去巴豆、麩子不用，但以川楝同前藥為極細末，黃酒和服一錢。不能飲者，薑湯代之。重者日再服，痛不可忍者，日三服。
【解讀】
寒疝症見少腹或臍旁疼痛，疼痛向下放射至睾丸或牽引到脅下，向下牽到腰部，疼痛難以忍受的，用天台烏藥散治療。
這是寒濕病邪侵入肝、腎和小腸而產生的病變，所以方中使用了溫通足厥陰肝和手太陽小腸的藥物。烏藥能夠祛除膀胱陰寒之氣，並能消腫止痛；木香能夠辛香宣通經絡以止痛；青皮行氣解鬱，疏泄肝經之邪；高良薑溫腰內髒，祛除寒邪；小茴香溫暖小腹關元穴和腰腎部位，又能香竄通絡止痛；檳榔果實最為堅硬，藥性可直達肛門消散鬱結之氣，能促使腹部堅硬積聚的瘀結腫塊潰散，並引導其他各藥驅逐邪氣濁氣，使其從肛門排出體外；川楝子可導泄小腸濕熱，使邪從小腸下行，用具有攻導逐邪作用的巴豆拌炒，是取巴豆的氣味而不用它的形質、以巴豆率領各氣分藥以破散無形之寒，並隨檳榔的下行作用從肛門排山體外。川楝子經用巴豆拌炒後獲得了巴豆的峻猛藥性，能夠驅逐有形濕邪，使其從小便而去。隻要使有形與無形的結聚之邪全部外解消散，就能使病根拔除而獲得痊愈。