第二章臨床護理
1.病情觀察
觀察病情不僅是醫生的基本職責，對從事護理工作的病人身邊人員也是一項極為重要的事，疾病的發展與轉歸始終是一個動態過程，如果能細致地觀察病情，可以及時地了解病情變化，幫助醫生對疾病作出正確診斷和及時的救治，有時是挽救病人的關鍵所在。
危重病人的病情觀察更為重要，尤其是對體溫、脈搏、呼吸和血壓的觀察與記錄，這是對病人的主要生命特征的觀察。當體溫升高39℃以上；脈搏達100次/分以上，或50次/分以下，亦或出現快慢不齊；呼吸淺表或急促，或有明顯的快慢不一；血壓突然升高或降低，這一切都預示疾病有急變的可能，必須提高警惕。觀察病人的精神狀態也是非常重要的，心情愉快常是病情好轉的象征，情緒低下、煩躁憂鬱常表明病情較為複雜，神誌不清或神誌逐漸模糊也是病情嚴重的一種表現。
觀察病情還要對病人的整個生活情況進行觀察，營養、發育、飲食、大小便、睡眠等均要有所了解，要把握病人的主要痛苦，牢記病人的主要疾病，疾病發展的可能性以及可能出現的危險症狀，均要有一個清楚的概念，這樣，才能正確掌握病情發展的主動權，從而做到不是為了觀察而觀察，而是為了診治疾病而觀察，為了使病人早日恢複健康而觀察病情。
不同的疾病有不同的觀察重點，在疾病的不同時期，觀察內容也不盡相同。疾病的急性期常要重點觀察，危重病人需要特別觀察。一般地說，心髒血管疾病、腦血管疾病、手術後病人、高熱病人、外傷病人以及各種疾病的急性發作期，均需密切觀察病情變化。
2.檢查脈搏
脈搏是指動脈管壁隨著心髒節律的收縮和舒張而相應地出現擴張和回縮的搏動。檢查脈搏是了解病人心髒活動的最簡單的方法，在診治疾病中有著非常重要的現實意義。
在安靜狀態下，正常人的脈搏，男性每分鍾60～100次、女性每分鍾70～100次。脈搏在日間較快，睡眠時較慢，此外還可隨運動、進食、情緒激動而加快。
測量脈搏有觸診法和儀器檢查法，一般常用觸診法。測量脈搏的部位有很多，如橈動脈、顳動脈、耳前動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等。一般多選用橈動脈，此處方便易測。測量時應將食指、中指、無名指並齊放於橈動脈上(前臂外側近手腕處)；按壓的力量以能清楚地感覺到脈搏的搏動為宜。一般病人可觀察半分鍾時間或者15秒鍾，如為危重病人、心髒病病人及心律失常病人，應數足1分鍾。對脈搏細弱而不能數清者，可借助聽診器聽心髒1分鍾，來代替觸診。
測量脈搏時，應注意脈搏的速度、節律、強弱等。每分鍾脈搏超過100次者稱為速脈，在勞動或情緒緊張時可出現，但在發熱、貧血、甲亢患者身上也可出現。脈搏每分鍾少於60次為緩脈，可見於運動員、重體力勞動者，也可見於顱內壓增高、完全性房室傳導阻滯、洋地黃中毒等病人。正常人的脈搏是規律的，但在心律失常時，可出現脈搏節律的改變。
3.檢查呼吸
人在新陳代謝中，不斷地與外界環境之間進行氣體交換，攝入氧排出二氧化碳，這個過程便稱為呼吸。
在平靜狀態下正常人的呼吸每分鍾為16～20次，節律規整，呼吸均勻，與脈搏的比例為1：4。
檢查呼吸的方法主要是數病人的胸或腹壁起伏的次數，一呼一吸為1次，可與檢查脈搏同時進行。對危重患者，呼吸微弱不易觀察者，可用少許棉花置鼻孔前，觀察棉花吹動情況。男性多腹式呼吸為主，女性多胸式呼吸為主，有些疾病(如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、腹水、肝脾極度腫大等)可出現呼吸方式的改變。發熱、甲亢等疾病的呼吸頻率每分鍾可超過24次，若呼吸頻率低於每分鍾10次，可見顱內壓增高、中毒或鎮靜、麻醉藥過量等原因。呼吸深而慢多見於糖尿病、尿毒症等引起的代謝性酸中毒，而呼吸淺慢則多見於昏迷、休克等。呼吸中樞衰竭時，呼吸多呈波浪式或交替式，呼吸時深時淺，這是病情危重的表現。此外，還應注意觀察呼吸道是否通暢，有無特殊氣味等。
4.測量血壓
測量血壓是了解健康情況和觀察病情的基本方法，尤其是對患有心血管疾病的患者更有必要。測量血壓一定要掌握正確的方法，否則將會貽誤疾病的診斷與治療。因此，必須正確掌握測量血壓的辦法。
測量血壓前，病人應該休息5～10分鍾，取坐位和仰臥位均可，但是，要求所測血壓的肢體應與心髒同一水平。測量上肢血壓時，衣袖應該卷到上臂上端(衣袖不能過緊)，伸直肘部，掌心向上，將血壓計的袖帶平整地纏於上臂中下部，下緣距肘3厘米左右(測量下肢血壓時，將袖帶纏於大腿下，距窩2～3厘米處)，摸清動脈的搏動，置聽診器的胸件於該處，握著有活閥的氣球，關閉氣門，向袖帶內打氣，水銀柱或表針隨即移動，直至聽不到動脈搏動才停止打氣，並微開氣門，讓水銀柱慢慢下降，注意觀察水銀柱或表針移動的刻度與動脈搏動的聲音，當聽到動脈的第一音響時，此時刻度所示即為收縮期血壓數(收縮壓)，水銀柱下降到音響突然變弱或聽不到時，刻度指示為舒張期血壓數(舒張壓)。血壓的紀錄方式通常以收縮壓為分子，舒張壓為分母，如16.0/10.7千帕，即120/80毫米汞柱表示收縮壓為16.0千帕，即120毫米汞柱，舒張壓為10.7千帕，即80毫米汞柱。
為了使測量的血壓更準確，一般應該連續測量2～3次，取其平均值。當觀察與比較血壓的變化時，必須應用同樣的血壓計，相同的體位，相同的部位，在相同的環境下，這樣測得的血壓數值，相互比較的實際意義較大。因為應用表式壓力血壓計與柱式水銀血壓計測量的血壓數值會有小的差異，左右上肢測量的血壓往往也不一樣，站位、臥位與坐位測得的血壓更不盡相同，在活動狀態與休息狀態下測量的血壓差別就更大。這些均是測量血壓時應該注意的地方。
5.測量體溫
測量體溫的方法較為簡單，但這是護理發熱病人的一項重要工作。體溫表有口表、肛表和腋表之分。正常人的體溫，口溫為36℃～37℃，肛溫稍高於口溫0.3℃～0.5℃，腋溫則低於口溫0.2℃～0.4℃。體溫可由於某些因素而發生變異，如女性平均體溫比男性高0.3℃；在進食、沐浴及劇烈運動後，都可使體溫有不同程度的升高，晝夜24小時的體溫也不盡相同，清晨2～6時體溫最低，下午2～8時體溫最高，但波動幅度一般不超過ｌ℃。總之，體溫可隨著機體活動的多少、代謝的高低而變化，隨著測量體溫的時間、部位而有所不同。因此，測量體溫時，應注意排除上述影響因素。
測量體溫的方法有口溫法、腋溫法、肛溫法。
口溫法：除患有口腔疾病、意識不清者均可選用此法。測量體溫前，將消毒好的體溫計的汞柱甩至35℃以下，然後，把體溫計的水銀端放置病人舌下，囑病人口唇閉緊，不要用牙齒咬體溫計，3分鍾即可。此法方便，時間短，但易受飲水、進食的影響，因此，應在飲水、進食後30分鍾測量。
腋溫法：將甩至35℃以下的體溫計的水銀端置於腋下，貼緊皮膚，屈臂過胸，夾緊體溫計，3～5分鍾後即可取出。此法簡單方便，是較為普遍的測體溫法。
肛溫法：多用於昏迷病人，此法比較準確，誤差小。患者側臥或平臥，將甩至35℃以下的體溫計的水銀端，塗少許潤滑劑(液體石蠟、肥皂水、凡士林等)，插入肛門內約4厘米，3分鍾後取出，觀察度數。測量體溫後，應注意體溫計的清洗、消毒，尤其是口表、肛表測量後，先用清水衝洗，後用75％酒精或0.1％新潔爾滅浸泡。一般將體溫為37℃～38℃時稱低熱，38℃～39℃為中度發熱，39℃～40℃為高熱，40℃以上為過高熱。
6.高熱護理
持續的過高熱(42℃)超過2～4小時，常可導致病人意識喪失，呼吸、循環功能的衰竭，甚至死亡。做好高熱護理，合理有效的降溫，是護理工作中一項很重要的工作。
對高熱病人，一般2～4小時測量體溫1次，以觀察病人發熱的動態變化。高熱初期，病人多有寒戰、皮膚蒼白等表現。此時要注意給病人保暖，可添加被褥或使用熱水袋、電褥子等，防止受涼，同時飲熱飲料。病人如果持續高熱，則是高熱護理的重點。病人多有呼吸心跳加快、皮膚潮紅、灼熱、食欲不振、肌肉酸痛、口幹、頭痛，甚至出現意識不清、昏迷等表現。這時要積極采取有效的降溫措施，根據家庭具體情況，可選用溫水擦浴、酒精擦浴、冰敷等方法。