第二章農藥中毒
化學農藥是農業生產及日常生活中用於防治蟲害的各種藥劑，這些藥劑的使用，對促進農業生產及保障人們生活起到了很大的作用，但化學農藥都有一定的毒性，在生產、運輸、貯存及使用過程中，都會對人畜造成不同程度的危害。
農藥可通過皮膚、呼吸道、消化道等途徑進入人體，造成中毒，出現各種臨床症狀，重者可致死亡，下麵重點介紹一些常見的化學農藥中毒。
第一節 有機磷農藥
有機磷農藥是目前國內應用最廣泛的一類高效殺蟲劑，毒性強，應用麵廣，中毒發生率高，占急性農藥中毒的首位。
有機磷農藥主要有劇毒類的如甲拌磷，對硫磷;高毒類的如甲胺磷、敵敵畏、氧化樂果;中度毒類的如樂果、殺螟鬆(速滅蟲);以及低毒類的如敵百蟲、馬拉硫磷、殺蟲畏等。
【毒理】
有機磷農藥是一種神經性毒物，其大都呈油狀或結晶狀，有蒜味，除敵百蟲外，一般難溶於水，不易溶於多種有機溶劑，在堿性條件下易分解失效。其毒性作用很多，能抑製許多酶，但主要是抑製乙酰膽堿酯酶(AchE)，與之結合後生成較穩定的磷酰化膽堿酯酶，後者無分解乙酰膽堿能力，使乙酰膽
堿積聚，引起膽堿能神經先興奮後抑製，並在臨床上出現相應
的中毒症狀。若不及時用膽堿酯酶複能劑，中毒酶會很快“老化”，生成更穩定的單烷氧基磷酰化膽堿酯酶，酶活力不再恢複，需緩慢的再生(15～30天)，才能恢複全酶活力。
【診斷要點】
1.病史在生產、使用或生活中有與有機磷農藥密切接觸史。一般而言，急性中毒發病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑有關;經皮膚中毒者約2～6小時後發病，長者可至12小時;經呼吸道吸入中毒約1～2小時內發病;經口服中毒，約
10分鍾至2小時內出現症狀。
2.臨床表現和臨床分級
1)臨床表現
(1)毒蕈堿樣症狀 這組症狀出現最早，主要是由於副交感神經末梢興奮所致，導致內髒平滑肌、腺體及汗腺等興奮，產生毒蕈堿樣作用，表現為食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、多汗、流淚、流涕、流涎、支氣管痙攣及呼吸道分泌物增多、呼吸困難、心跳減慢、大小便失禁等。
(2)煙堿樣症狀主要是由於交感神經及運動神經受刺激，導致交感神經節及橫紋肌興奮性增加而引起的症狀，類似煙堿中毒，主要表現為肌束震顫、肌肉痙攣、肌無力(尤其呼吸肌)、心跳加速、血壓上升等。
(3)中樞神經係統症狀 主要表現為頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁、譫妄、抽搐和昏迷等。
(4)遲發性神經病急性中毒一般無後遺症，個別患者在症狀消失後2～3周可發生遲發性神經病，主要累及肢體末端，發生癱瘓、四肢肌肉萎縮等症狀，尚可出現精神抑鬱、狂
躁等精神症狀，這可能與有機磷抑製神經靶酯酶並使其老化有
關，這些現象多見於中毒較重、昏迷時間較長的患者。
(5)有機磷農藥中毒反跳有些有機磷農藥口服中毒後，經急救臨床症狀好轉，可在數日至一周後突然再發昏迷、肺水腫甚至死亡。這種症狀複發可能與殘留在皮膚、毛發和胃腸道的藥物重吸收或解毒藥停用過早或其他尚未闡明的機製所致，以樂果、馬拉硫磷多見。
2)臨床分級
(1)輕度中毒主要表現為胃腸道症狀和神經係統症狀，如食欲不振。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉以及頭痛、頭暈、乏力等，還可出現多汗、視力模糊等，膽堿酯酶活力(CHE)70
～50%。
(2)中度中毒除上述症狀外，還有肌束震顫、輕度呼吸困難等煙堿樣症狀，以及瞳孔縮小、大汗、流涎等，CHE50～30%。
(3)重度中毒除上述症狀外，還出現昏迷、大小便失禁、肺水腫、腦水腫、呼吸麻痹等，CHE<30%。
3.實驗室及輔助檢查
(1)全血膽堿酯酶活力(CHE)測定是診斷有機磷農藥中毒的特異性實驗室指標，且可判定中毒程度、療效及預後，尤其對病史不能明確者可幫助診斷。
(2)尿中有機磷分解物測定有助診斷，如敵百蟲中毒時尿中可出現三氯乙醇;對硫磷中毒時尿中出現對硝基酚等。
(3)采集病人嘔吐物、呼吸道分泌物、洗胃抽出液等作
有機磷化合物鑒定。
(4)危重者可有心電圖改變，出現多種心律失常。
【急救治療及預防】
1.迅速清除毒物 立刻將患者搬離現場，脫去汙染衣物，
用肥皂水清洗汙染的皮膚、毛發等。口服中毒者用清水或2%碳酸氫鈉(敵百蟲忌用)或1∶5000高錳酸鉀溶液(對硫磷、樂果、馬拉硫磷忌用)反複洗胃，直至洗清為止。對不能很快確定所服農藥品種的，最好先用清水洗胃。洗胃液溫度以接近體溫為宜，洗胃過程中要注意保持呼吸道通暢，防止誤吸，洗胃結束後再給硫酸鈉導瀉；眼部汙染要用生理鹽水衝洗。
2.解毒藥的使用
(1)膽堿酯酶複活藥 可與磷酰化膽堿酯酶結合，解除磷酯化使乙酰膽堿酯酶活力恢複，常用的藥物有解磷定、氯磷定、雙複磷、雙解磷等。解磷定、氯磷定對內吸磷、對硫磷、甲胺磷等中毒的療效好，對敵百蟲、敵敵畏等療效差，對樂果、馬拉硫磷療效可疑，而雙複磷對敵百蟲、敵敵畏中毒效果較氯磷定好，其具體用法見表2—1。
(2)抗膽堿藥阿托品有阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經毒堿受體的作用，劑量可根據病情給予，至阿托品化後減量，具體用法見表2—1。
阿托品化即臨床出現瞳孔擴大、口幹、皮膚幹燥、顏麵潮紅、肺部口音消失及心率加快、體溫升高等。
在應用阿托品過程中要密切觀察患者全身反應和瞳孔大小，並隨時調整劑量，如出現瞳孔擴大、神誌模糊、狂躁不安、抽搐、再次昏迷或昏迷加重、尿瀦留等，提示阿托品中毒，應停用阿托品。對有心動過速、高熱者，阿托品應慎用。(3)複方解毒劑 是一種膽堿酯酶複能劑與抗膽堿藥的
複方製劑，主要有解磷注射液、苯克磷注射液等。
3.防治並發症及對症措施
(1)呼吸衰竭 正確應用阿托品和膽堿酯酶複活藥，如
表2—1 有機磷農藥中毒解毒藥劑量表
藥名 用藥階段 輕度中毒 中度中毒 重度中毒
0.25～0.5gim 0.5～0.75gim 0.75～1g，稀釋iv，半小
氯磷定膽
堿
首劑
必要時每2～4小時重以後
複一次
0.5gim，每2小時一次，
共3次
時後可重複一次
每2小時靜脈滴注0.5g
酯酶
複 解磷定
0.4g，稀釋iv 0.8～1.2g稀釋iv 1.2～1.6g稀釋iv，半小首劑
時後可重複一次
必要時，2小時後重複以後
藥 一次
0.4g，每小時一次，共4～
6次
每小時給予0.4g靜脈滴
注
雙複磷
0.125～0.25g，im 0.5gim或iv，2～3小時首劑
後可重複0.25～0.5g
0.5～0.75giv.，半小時後可重複0.5g
必要時每2～3小時重以後
複一次
原劑量酌情用藥1～3次 每2～3小時給予0.25g
共2～3次
抗膽
堿 阿托品藥
開始
阿托品化後
1～2mg，im或口服每
1～2小時一次
0.5mg，im或口服每4
～6小時一次
2～4mg，im或iv，每15～
30分鍾一次
1～2mg，im或iv，每2～4
小時一次
5～10mg，每10～30分鍾一次
2～5mgiv，每1～2小時一次
複 解磷注射液(含
開始 口口～1支im. 1～2支im. 2～3支im.
方 阿托品、貝那替
解 秦和氯解磷定) 以後毒
每2小時一次病情好轉後減量
每1～2小時一次 每0.5～1小時一次
劑 苯克磷注射液
(苯托品、開馬
開始 口口～1支 1～2支 2～3支
以後 1小時後重複一次 半小時後重複一次
發生呼吸衰竭，應①及時行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道
通暢；②持續低流量吸氧；③糾正酸堿平衡及電解質紊亂。
(2)急性肺水腫、腦水腫合理應用阿托品、糖皮質激素、脫水劑及強心利尿劑等。
(3)防治心律失常和休克等。
(4)輸鮮血或換血療法。
4.注意“反跳”現象
(1)反跳的原因①殘毒繼續吸收中毒;②停藥太早或減量太快。
(2)反跳的判斷①反跳現象一般發生在中毒後的2～7天;②反跳的一些先兆表現:皮膚由幹燥轉為濕潤，麵色由紅轉白，瞳孔縮小，精神萎靡，氣促，肺部口音等。
(3)反跳的防治①徹底清除毒物;②阿托品化後不宜停藥或減量過快，出現反跳時，應重新阿托品化;③對重症病人可采取換血療法或血液灌流;④綜合處理，糾正酸堿平衡，防治腦水腫、肺水腫等。
5.預防
(1)注意個人防護，在生產和使用有機磷農藥時應配戴防毒麵具或衣物，接觸後應立即清洗或/和轉離中毒區。
(2)將農藥與食品隔離，勿混放。
(3)噴灑農藥的蔬菜、果品勿即刻食用。
(王榮喜)
第二節 有機氯農藥
有機氯農藥曾是國內外生產使用曆史較長，應用範圍較廣的一類殺蟲劑，這類農藥不易溶於水，而易溶於有機溶劑、植
物油和動物脂肪中。由於其毒性殘效期長，易汙染環境，易在
人畜體內蓄積，現已少用。常用的有六六六、DDT、氯丹、林丹、艾氏劑、狄氏劑、毒殺芬等。
【毒理】
有機氯農藥中毒的毒性作用尚未完全闡明，主要蓄積在含脂肪較多的組織內，以累及神經係統、腎、肝及心髒等器官為主，對神經係統的作用主要使其興奮性增高，導致驚厥。此外，還可幹擾體內多種酶的生物活性，造成組織細胞的變性壞死，促使心、肝、腎等器官的病變。
【診斷要點】
1.病史 有有機氯農藥的接觸史或誤服史。
2.臨床表現
(1)胃腸道症狀 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。
(2)神經係統症狀 是其中毒主要表現，有頭痛、煩躁、共濟失調、抽搐、反複癲口發作等，甚至出現昏迷，精神障礙等。
(3)中毒性心肌損害心悸、胸悶、心動過速、心律失常等。
(4)肝腎功能障礙。
(5)皮膚粘膜刺激作用①經呼吸道吸入者，可出現明顯的呼吸道刺激症狀，如咳嗽、咽痛等;②經皮膚接觸者，可出現皮膚局部紅腫、瘙癢、燒灼感、丘疹及水皰等。
3.實驗室及輔助檢查
(1)實驗室檢查可出現血沉加快；血糖早期升高，後期降低；血鈣下降；尿中可出現蛋白、紅細胞及顆粒管型等。(2)代謝產物測定嘔吐物、洗胃抽出液及尿中可測出
有機氯農藥及其代謝產物。
【急救治療及預防】
1.迅速清除毒物將中毒者搬離有毒環境，用肥皂水或清水徹底清洗皮膚。經口中毒者應立即催吐，反複洗胃，然後導瀉，避免油類瀉劑，以免促進其繼續吸收。
2.對症處理
(1)控製驚厥可用安定或苯巴化妥鈉靜注或肌注，或用水合氯醛灌腸。
(2)保護心髒及肝腎等治療輸液中給予葡萄糖、能量合劑、維生素等。
(3)保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或切開，給氧、靜滴氨茶堿等，肺水腫時給予速尿、強心劑和激素等治療。
(4)其他 血鈣降低者給予葡萄糖酸鈣，救治過程中禁
用交感神經興奮劑，尤其腎上腺素，以免出現室顫。
3.預防
(1)因其毒性大，殘效期長，易蓄積，應盡量減少有機氯農藥的使用。
(2)注意個人防護。
(3)避免汙染食品。
(王榮喜)
第三節 有機硫類農藥
有機硫類農藥是主要用於防治小麥、水稻及果樹等植物病蟲害，同時還可促進植物的生長作用而被廣泛應用。現在常用的有殺蟲雙、滅菌丹，福美類如福美特、福美雙、福美鋅等，代森類如代森胺、代森鈉等。