第四章常見動物咬刺中毒
第一節 毒蛇咬傷
蛇屬爬行綱。我國蛇類約有160種，毒蛇近50種，較常見且危害較大的有眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環蛇、銀環蛇等10種。毒蛇咬傷多見於夏秋季節，當毒蛇遇到人受驚時可咬人。
【毒理】
蛇毒是一種蛋清樣澄清或微黃粘稠液體，由蛋白質或多肽類物質、脂類、近30種酶及無機離子組成。易被乙醇、酚類，氧化還原劑及強酸強堿等破壞。蛇毒主要有毒成分為神經毒、肌肉毒和血循環毒三類。血循環毒包括心髒毒素、出血毒素、凝血毒等。毒性最強烈的是神經毒素、心髒毒素及出血毒素
等。
1.神經毒 具有神經肌肉阻斷作用，危害最大，作用機製如下:
(1)箭毒樣作用 神經毒素作用於突觸後運動終板的煙
堿型乙酰膽堿受體，阻止去極化，從而抑製神經肌肉傳導，引起呼吸肌麻痹而致死。
(2)突觸前作用 通過抑製線粒體對Ca
小泡釋放乙酰膽堿，引起神經肌肉傳導阻滯。
的積聚，抑製
(3)酸性神經毒 阻斷神經肌肉突觸後的傳導，導致弛緩性癱瘓、呼吸麻痹而死亡。
2.肌肉毒 對骨骼肌及橫紋肌有嚴重破壞作用。
3.血循環毒
(1)心髒毒素 使心肌變性、壞死和出血，導致心律紊亂、循環衰竭、甚至心跳驟停而死亡。
(2)出血毒 為血管毒，使毛細血管內皮腫脹溶解、基底膜破壞、通透性增加、血液外滲，引起廣泛的全身出血。
蛇毒可引起變態反應，產生免疫複合物疾病等。
【診斷要點】
1.病史 有被毒蛇咬傷史，傷口有一對毒牙痕。
2.臨床表現毒蛇咬傷後，進入人體的毒液主要通過淋巴循環吸收，逐漸擴散到全身。如果毒液在傷口處直接進入血液循環，則很快引起死亡。毒液吸收後可引起局部和全身中毒症狀。症狀輕重與毒蛇品種、毒量、咬傷部位、吸收量以及年齡、健康狀況等有關。兒童、身體虛弱患者，中毒症狀重。
(1)神經毒症狀 患者被金環蛇、銀環蛇和海蛇等咬傷
後，局部症狀有麻癢感及輕度的灼痛和腫脹。一般在咬傷後
0.5～3小時出現全身中毒症狀，發展迅速。可出現頭痛、惡心及嘔吐，視力模糊，眼瞼下垂、聲音嘶啞，言語和吞咽困難，共濟失調、牙關緊閉等。嚴重者有肢體癱瘓、驚厥、昏迷、休克、呼吸麻痹等。神經毒作用時間短，若能渡過1～2天危險期後，神經係統症狀大多消失。
(2)血循環毒症狀 患者被蝰蛇、五步蛇、竹葉青等咬傷後，局部有顯著的劇痛、腫脹，並向同側肢體蔓延，重症可波及對側，伴有出血，水皰和組織壞死，附近淋巴結腫大。全身症狀有畏寒、發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心悸、煩躁不安、譫妄、多處出血、心律失常、貧血、抽搐、血壓下降、休克等。嚴重者有循環衰竭和腎功能衰竭等。
(3)混合毒症狀 大多由眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇、竹
葉青、海蛇等咬傷後引起，可出現神經毒、肌肉毒和血循環毒
等症狀。眼鏡蛇及眼鏡王蛇以神經毒為主，蝮蛇、竹葉青以血循環毒為主。局部症狀有傷口紅腫疼痛、麻木感，並有水皰、血皰，甚至局部組織壞死。傷口附近淋巴結腫大。全身症狀有畏寒、發熱、嘔吐、複視、胸悶、心律失常；危重者可出現呼吸麻痹、血壓下降、休克、昏迷，可引起肝、腎損害。
3.實驗室檢查
(1)血常規有紅細胞及血色素減少，白細胞總數增高及中性粒細胞中毒顆粒。
(2)尿常規有血尿、血紅蛋白尿、管型尿。
(3)肝功有轉氨酶升高，總膽紅素及間接膽紅素增高。
(4)免疫學檢查①乳凝抑製實驗:應用蛇毒抗原抗體反應，均勻混濁為陽性，確定為該蛇種咬傷。②酶聯免疫吸附試驗:取血清、傷口、尿液檢測，方法簡便。
【急救治療與預防】
1.急救 咬傷後，病人應保持鎮靜、傷肢製動，及時就地處理，以減慢毒素吸收。
(1)局部結紮 在傷口近心端立即用所帶的繩、手帕、
布條紮緊，以阻斷淋巴、靜脈血回流，每15～20分鍾放鬆1
～2分鍾，以免肢體缺血壞死。
(2)衝洗傷口 立即衝洗傷口去毒，可用3%雙氧水，
0.1%高錳酸鉀或0.1%新潔爾滅清洗傷口。
(3)擴創排毒傷口局部用3%碘酊及75%酒精常規消毒後，以連貫兩毒牙痕為中心，用消毒手術刀作“十”字形切口，長約1～2cm，使淋巴液外流，促使毒液排出。用吸乳器、火罐或注射器多次反複抽吸，盡量吸出毒液，如無吸毒器械，可用口吸(口腔應無粘膜破損)，邊吸邊吐，再以清水或酒漱
口。
(4)外敷蛇藥 用冷開水將蛇藥數片調成糊狀，塗於傷
口周圍，傷口上不要塗藥。
2.解毒療法
(1)抗蛇毒血清 是中和蛇毒的特效解毒劑，療效顯著、確切，應早期足量應用，療效更好。抗蛇毒血清有單價和多價兩種。單價隻對同類毒蛇咬傷有效，多價的含有多種抗蛇毒抗體，療效略差。應用抗蛇毒血清前要作過敏試驗，取0.1ml抗血清加1.9ml生理鹽水稀釋，取0.1ml於前臂掌側皮內注射，注射部位皮丘在2cm內，(20～30分鍾後)，周圍無紅暈和蜘蛛是為陰性。陰性者采用一次劑量相應的抗蛇毒血清加入
5%葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注。國產單價抗蛇毒血清及一次注射量為:抗金環蛇毒血清5000u;抗蝮蛇毒血清8000u;抗五步蛇毒血清10000u;抗銀環蛇毒血清8000u;抗眼鏡蛇毒血清10000u;抗蝰蛇毒血清5000u。
(2)中醫藥治療 在有蛇的地區，應常備蛇藥，可供口服、注射和外用。如上海蛇藥，可治蝮蛇、竹葉青、銀環蛇、眼鏡蛇等毒蛇咬傷，有解蛇毒、消炎、強心、利尿、止血等功能；南通蛇藥，主治各種毒蛇咬傷及蜈蚣、蠍子等毒蟲咬傷，有清熱解毒、止痛消腫的功效;群生蛇藥，主治蝮蛇、銀環蛇、眼鏡蛇、竹葉青等毒蛇咬傷;雲南蛇藥，主治多種毒蛇咬傷。民間常用中草藥以通便利尿、祛風清熱、涼血護心等治
療。
3.激素的應用 腎上腺皮質激素有抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、抗溶血和提高機體應激能力等作用，應早期、短期、大劑量衝擊療法為原則。氫化考的鬆，每日100～300mg加入生理鹽水或葡萄糖液100～500ml中靜滴；地塞米鬆每日10～
30mg，肌注或靜滴；強的鬆，每日30～60mg，分3次服用。
4.危重症的治療
(1)呼吸衰竭是引起病人死亡的主因。一旦出現呼吸增快、呼吸困難時，用洛貝林3～6mg/次或可拉明0.375g/次肌注，每隔15～30分鍾，或二藥交替肌注;無效時及早氣管切開，加壓呼吸或呼吸機的應用。
(2)休克用低分子右旋糖酐、葡萄糖、生理鹽水等補充血容量;糾正酸中毒，5%碳酸氫鈉200～300ml靜滴;血壓下降時，用多巴胺20mg加入5%葡萄糖300ml中靜滴，根據血壓情況調節藥量;可應用腎上腺皮質激素，用法同前。
(3)心髒驟停 立即胸外心髒按摩，暢通氣道，人工呼
吸。
(4)急性腎功能衰竭 根據尿量限製補液量；應用利尿
劑和甘露醇等保護腎髒；高血鉀時應早期透析療法等處理。
5.對症處理 防治繼發感染。
6.預防
(1)捕殺毒蛇，根據毒蛇活動規律進行捕殺。
(2)加強個人防護，在毒蛇分布區，夜間外出時穿厚長褲、長襪和鞋子，頭戴帽子，手拿木棒和電筒以打草驚蛇。
(3)對研究和飼養毒蛇者，應絕對注意安全，不可用手
捉蛇。
(孫戰力 梁玉華)
第二節 蜘蛛螫傷
蜘蛛屬於蜘蛛綱，真蛛目，約有15萬種之多，大多數有毒螫及毒腺，一般對人類無大危害。隻有黑寡婦蜘蛛、狼蛛及
致命紅蜘蛛可傷害人。
【毒理】
蜘蛛螫傷人體後，其體內的神經毒蛋白液被注入人體，隨淋巴和血液分布於全身。主要作用於運動神經中樞，使之麻痹，破壞血細胞，而產生溶血。血小板受阻，釋放凝血因子，導致彌漫性血管內凝血。損傷腎組織，產生少尿、尿閉及急性腎功能衰竭。