強化優質護理對無創正壓通氣治療老年AECOPD合並Ⅱ型呼吸衰竭的影響
護理研究
作者：趙淼英 沈國娣
[摘要] 目的 探討強化優質護理對無創正壓通氣治療老年AECOPD合並Ⅱ型呼吸衰竭的影響。 方法 選擇125例老年AECOPD合並Ⅱ型呼吸衰竭患者進行無創正壓通氣治療，隨機分為幹預組63例和對照組62例。幹預組給予強化優質護理，對照組給予常規護理，觀察無創正壓通氣對患者呼吸頻率、心率、血氧飽和度及動脈血氣指標改變，對比兩組治療效果、機械通氣時間、住院時間及不良反應、並發症。 結果 通氣前後動脈血氣分析指標PaO2、PaCO2、pH比較，差異均有統計學意義（P
0.05），但幹預組機械通氣時間和住院時間均明顯少於對照組（P [關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病急性加重；呼吸衰竭；無創正壓通氣；護理 [中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）09-0147-04 Noninvasive positive pressure ventilation treatment of elderly AECOPD with type Ⅱ respiratory failure and nursing ZHAO Miaoying1 SHEN Guodi2 1.Infusion Section，the Central Hospital of Yiwu City in Zhejiang Province，Yiwu 322000，China；2.EICU，the Central Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China [Abstract] Objective To strengthen the quality nursing on effect of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of aged AECOPD combined with respiratory failure type. Methods A total of 125 cases of elderly patients with type Ⅱ respiratory failure AECOPD patients with noninvasive positive pressure ventilation treatment， 63 cases were randomly divided into intervention group and control group 62 cases， strengthen the quality of care given to the intervention group， the control group received routine care， observation of non-invasive positive pressure ventilation in patients with respiratory rate， heart rate， oxygen saturation and arterial blood gas analysis indicators change， compared two groups of treatment， duration of mechanical ventilation， length of stay and adverse reactions and complications. Results Arterial blood gas analysis before and after ventilation PaO2， PaCO2， PH， the difference were statistically significant（P0.05）， but the intervention group duration of mechanical ventilation and length of stay were significantly less than the control group （P [Key words] Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations； Respiratory failure； Noninvasive positive pressure ventilation； Care 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是COPD的重症狀態，常可引起呼吸衰竭甚至多器官功能衰竭導致嚴重後果甚至死亡[1]。呼吸機通氣是重要的治療手段，有創機械通氣可以有效改善患者症狀，但侵入性操作增加患者創傷及感染風險，且撤機較為困難，具有一定局限性，無創正壓通氣通過麵罩、鼻罩等方式進行輔助通氣，避免對患者造成有創損傷，普遍應用於臨床[2，3]，但治療效果仍需要高質量護理輔助，提高機械通氣效果，減輕患者不適反應，降低並發症發生率。本研究對無創正壓通氣治療老年AECOPD治療效果進行分析並探討提高護理質量的措施，旨在為臨床診療和護理提供參考依據。 1資料與方法 1.1一般資料 選擇2013年6月～2014年5月我院收治的老年AECOPD合並Ⅱ型呼吸衰竭患者125例，納入標準：年齡≥60歲，且符合中華醫學會呼吸病學分會製定的AECOPD診斷標準，PaCO2>55mmHg，PaO20.05），具有可比性。 1.2無創通氣方法 所有患者給予抗感染、祛痰、氣道濕化、支持治療等基礎治療，采用美國偉康公司生產的雙水平無創正壓（BiPAP）呼吸機行無創正壓通氣（NIPPV），經口鼻麵罩連接采用壓力支持模式，S/T模式下設置參數：呼吸頻率10～20次，吸氣壓力在30 min內由起始8 cmH2O逐漸升至15～24 cmH2O，呼氣壓力設為4～6 cmH2O，吸氧濃度控製在35%～45%，維持患者血氧飽和度≥90%，PaCO2升高 1.3 護理方法 對照組采用常規呼吸機護理方式包括基礎護理、心理疏導、呼吸道護理、並發症預防等進行幹預。幹預組給予強化優質護理，包括：①針對機械通氣患者常見心理問題進行幹預，對呼吸機認知缺乏產生的恐懼和焦慮是最常見的心理問題，因此在上機之前必須強化做好患者及其家屬的知情同意，對無創通氣原理、必要性、作用、可能出現的並發及預防措施進行耐心宣教，提高患者對無創正壓通氣的認知，產生對治療措施的信任感，消除恐懼和焦慮，機械通氣時加強巡視觀察，觀察患者表情，及時了解其需求並給予心理安慰。②針對人機對抗的護理，上機初期機械通氣與患者自身呼吸運動未能適應，患者對外加呼吸氣壓產生抵抗，出現不適症狀，上機初期密切觀察患者呼吸配合程度、反應、呼吸頻率，根據患者具體情況調節呼吸機參數，選擇適合的通氣壓力，讓患者適應後再逐漸調節參數至規定參數範圍，提高其舒適度，減少人機對抗發生率。③提高呼吸機濕化效能，采用有加熱功能的濕化器或人工鼻，對痰液黏稠者選擇蒸餾水作為濕化液，酌情給予解痙祛痰劑進行濕化，促進分泌物排出保持呼吸道通暢；控製吸入氣體溫度，鼻腔、氣道明顯幹燥患者溫度在32℃～35℃增加氣體濕度，常規患者采用約低於皮溫2℃的溫度進行加溫加濕，對感覺悶熱的患者則在調節環境溫度在22℃～26℃範圍時維持濕化液與環境溫度，待悶熱感緩解逐漸加溫至約30℃，減低對支氣管纖毛運動的影響。④並發症預防，麵罩漏氣、麵罩接觸部位壓傷、誤吸、嗆咳、鼻癢、鼻堵、胃腸脹氣、感染等是常見的並發症，使用符合患者麵部大小的麵罩、調節頭帶鬆緊度減少由於麵罩佩戴不合適造成的漏氣和壓傷，及時清理麵罩、呼吸機管道內積水、適當采用頭高位避免誤吸發生，觀察患者鼻內分泌物給予吸出、鼻黏膜水腫患者給予1%麻黃堿滴鼻液減輕鼻堵症狀，控製患者進食量、采用富含纖維素半流質飲食、囑患者避免張口呼吸使氣體過度進入胃腸道、適當應用改善胃腸動力藥物或開塞露等藥物降低腸內壓，保證無菌操作、定時消毒呼吸機連接管道、麵罩、濕化器、定時更換濕化液。 1.4觀察指標 觀察無創正壓通氣前及通氣後2、12、24、72 h呼吸頻率、心率、血氧飽和度及動脈血氣指標（PaCO2、PaO2、pH）。比較兩組患者治療效果、機械通氣時間、住院時間、轉氣切機械通氣率及並發症。 1.5療效評價[4] 有效：氣促、呼吸困難症狀減輕，精神狀態改善，生命體征恢複，血氧飽和度≥90%，PaO2≥70 mmHg，PaCO2≤50 mmHg；無效：呼吸症狀無改善或加重。 1.6統計學處理 采用SPSS19.0進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗、方差分析、q檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P 2 結果 2.1治療前後血氣分析指標比較 所有患者通氣前後動脈血氣分析指標PaO2、PaCO2、pH比較，差異均有統計學意義（P 2.2治療前後呼吸頻率、心率、血壓比較 所有患者通氣前後呼吸頻率、心率、血氧飽和度比較，差異均有統計學意義（P 2.3兩組治療效果、機械通氣時間及住院時間比較 兩組治療有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但幹預組機械通氣時間和住院時間均明顯少於對照組（P 2.4兩組不良反應及並發症比較 幹預組麵罩漏氣、壓傷、誤吸/嗆咳、胃腸脹氣、感染及氣管切開發生率均顯著低於對照組（P 3討論 COPD是老年人常見的以氣流阻塞為特征的漸進性慢性呼吸係統疾病，反複急性發作，可進展為呼吸衰竭，呼吸衰竭是COPD患者主要的死亡原因之一。AECOPD合並Ⅱ型呼吸衰竭的患者需要進行機械通氣輔助患者改善呼吸功能，恢複正常生命體征。有創機械通氣是傳統的有效改善患者呼吸功能的治療方式，通過氣管切開插管由呼吸機輔助進行呼吸幹預，然而其不可避免對患者造成創傷，氣切口不僅增加醫院感染風險，也對患者預後外觀產生嚴重影響，為再次治療帶來困難。無創正壓通氣則是利用麵罩、鼻罩等無創的連接方式通過設置正壓參數進行呼吸幹預，有效避免了對患者的創傷，但其治療效果受到多種因素的影響，在治療無效時仍需進行有創通氣幹預[5]，因此為了提高無創正壓通氣的效果需要提高呼吸機維護和護理質量。 本研究幹預組在基礎處置和常規護理的基礎上，針對無創正壓通氣常見的問題進行強化優質護理，包括針對患者心理問題進行幹預、人機抵抗、濕化效率、並發症預防。機械通氣是一種專業化的治療措施，患者及家屬往往對其可能產生的不良影響存在認知不足或偏見，擔心上機之後對身體的損害，認為呼吸機是危重難治的象征，擔心上機之後無法與家人溝通或是存在經濟上的擔憂等使患者及其家屬對呼吸機有一定的抵觸情緒，焦慮和恐懼是最常見的不良